115C52｜第115回 医師国家試験 過去問
72歳の女性。悪心を主訴に来院した。3年前に後腹膜の径10 cmの腫瘤を開腹生検して濾胞性リンパ腫と診断された。癌薬物療法を受けて寛解を得たがその1年後に腫瘍の急速な再増大を認め、再発と診断された。薬物療法を受け、腫瘍は縮小したが消失はしなかった。薬物療法の中止を希望し在宅療養中であった。2か月前から腰痛が出現しNSAIDを内服したが増悪するため、悪心に対する対策を行った上でオピオイドの内服をはじめ腰痛は消失した。1か月前から下肢浮腫が出現し、1週前から腹部膨満感、腹痛とともに食欲不振が出現したという。昨晩から悪心も出現したため受診した。意識は清明であるが顔面は苦悶様である。身長156 cm、体重41 kg。体温37.5 ℃。脈拍96/分、整。血圧108/68 mmHg。眼瞼結膜は貧血様である。両鼠径に2〜5 cmの腫大したリンパ節を多数触知する。腹部は著明に膨隆して腸蠕動音は減弱している。両側下肢に浮腫を認める。 血液所見：赤血球345万、Hb 9.2 g/dL、Ht 28％、白血球9,000、血小板9.5万。 血液生化学所見：総蛋白5.2 g/dL、アルブミン2.7 g/dL、総ビリルビン0.6 mg/dL、AST 24 U/L、ALT 13 U/L、LD 1,120 U/L（基準120〜245）、尿素窒素28 mg/dL、クレアチニン1.7 mg/dL、尿酸10.2 mg/dL。 腹部単純CTを別に示す。 最も適切な対応はどれか。
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正解: e
正解
e オピオイドスイッチング〈オピオイドローテーション〉
解説
この症例では、オピオイド開始後に出現した悪心、腹部膨満、腸蠕動音減弱から、オピオイドによる腸管麻痺、麻薬性イレウスをまず考えます。
したがって、最も適切な対応は オピオイドスイッチング です。
判断の根拠
- 腰痛に対してオピオイドを開始している。
- その後に腹部膨満感、食欲不振、腹痛、悪心が出現している。
- 診察では腸蠕動音が減弱している。
- 既存の画像所見でも、腸管拡張を主体とする機能性イレウスが示唆される。
- 緩和医療中であり、疼痛コントロールは維持しつつ副作用を減らす必要がある。
循環動態は大きく破綻しておらず、腹膜刺激症状を前面に示す記載もありません。
そのため、まずは急性腹症として開腹手術を急ぐ場面ではなく、薬剤性消化管障害への対応を優先します。
なぜオピオイドスイッチングか
オピオイドは腸管運動を低下させ、悪心、便秘、機能性イレウスを起こすことがあります。
そのため、症状が強い場合は
- 別のオピオイドへ変更する
- 下剤を調整する
- 消化管運動改善薬を併用する
といった対応をとります。
特にモルヒネからフェンタニル系などへの変更は、消化器症状軽減の目的で検討されます。
各選択肢の検討
a 腹水穿刺
誤りです。
主病態は腹水による張りよりも腸管麻痺が考えやすく、第一選択ではありません。
b 降圧薬投与
誤りです。
血圧は 108／68 mmHg で、降圧を要する状況ではありません。
c 開腹腫瘍切除術
誤りです。
再発濾胞性リンパ腫で、しかも本人は薬物療法中止を希望して在宅療養中です。
この状況で開腹腫瘍切除を第一に考えるのは不自然です。
d アルブミン製剤投与
誤りです。
アルブミンは低値ですが、悪心や腸蠕動低下の主因を説明できません。
低アルブミン血症のみを根拠に、ここで最優先に補充する場面ではありません。
e オピオイドスイッチング〈オピオイドローテーション〉
正しいです。
疼痛緩和を保ちながら、オピオイド誘発性消化管障害の軽減を狙う対応です。
ひっかけポイント
この問題では、リンパ腫の再増大に目が行くと、腫瘍そのものによるイレウスを考えたくなります。
しかし、
- オピオイド開始後の経過
- 腸蠕動音減弱
- 緩和医療中であること
を合わせると、まずは薬剤性の機能性イレウスを考えるのが国試的な判断です。
まとめ
この症例で最も適切なのは、オピオイドの副作用を減らしつつ鎮痛を維持することです。
正解は オピオイドスイッチング です。