120A61｜第120回 医師国家試験 過去問
82歳の男性。悪心と嘔吐を主訴に来院した。3か月前に胸部中部食道癌と診断されたが、積極的な治療を希望しなかった。1か月前から食物のつかえ感を自覚している。5日前から悪心があり、急いで食べると嘔吐するようになった。喫煙は20本/日を60年間。飲酒は焼酎2合/日を62年間。意識は清明。身長170cm、体重55kg。体重は1か月で2kg減少した。脈拍68/分、整。血圧126/58mmHg。呼吸数12/分。血液所見：赤血球318万、Hb10.6g/dL、Ht32%、白血球6,800、血小板24万。血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL、アルブミン3.8g/dL、総ビリルビン0.6mg/dL、直接ビリルビン0.4mg/dL、AST24U/L、ALT18U/L、LD188U/L（基準124～222）、尿素窒素22mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、Na134mEq/L、K4.2mEq/L、Cl98mEq/L。CRP1.0mg/dL。胸腹部造影CTでは、遠隔リンパ節転移や他臓器転移はなかった。気管支や大動脈浸潤も認めなかった。上部消化管内視鏡検査では食道癌が増大し、経鼻内視鏡がかろうじて通過できるほどの強い狭窄を認めた。6か月以上の予後が予想されたため、経皮内視鏡的胃瘻造設術を施行した。造設されたボタン型胃瘻カテーテルの外観を別に示す。今後の胃瘻管理について、栄養サポートチーム（NST）にコンサルテーションを行った。 正しいのはどれか。
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正解: a
正解
a 入浴は可能である
解説
この問題は、胃瘻造設後の日常管理についての基本事項を問う問題です。
胃瘻造設後、瘻孔が安定していれば入浴は可能です。
したがって、正しいのは a です。
胃瘻管理の基本
胃瘻は、適切に管理すれば在宅でも安全に使用できます。
日常生活では、
- 瘻孔部を清潔に保つ
- 栄養剤や器具を適切に扱う
- 発赤、漏れ、疼痛、肉芽形成の有無を観察する
ことが大切です。
入浴については、瘻孔部の状態が落ち着いていれば可能で、むしろ清潔保持の面でも意義があります。
各選択肢の検討
a 入浴は可能である
正しいです。瘻孔が安定していれば入浴できます。入浴後は水分をやさしく拭き取り、皮膚状態を観察します。b 経口摂取は禁止する
誤りです。胃瘻を造設しても、嚥下機能が保たれていて経口摂取が可能なら、必ずしも禁止ではありません。この症例では食道狭窄が強く、実際には経口摂取が難しい場面ですが、胃瘻管理一般として「胃瘻があるから経口摂取は禁止」とはなりません。c 経腸栄養剤の注入は無菌操作で行う
誤りです。中心静脈栄養のような厳密な無菌操作は不要です。もちろん清潔操作は重要ですが、経腸栄養は無菌操作を要するものではありません。d 経腸栄養剤は開封後数日間使用してよい
誤りです。開封後は速やかに使用するのが原則で、長期間保存して使い回すのは感染や変質の原因になります。e 瘻孔周囲は毎日ポビドンヨードで消毒する
誤りです。 routine に毎日ポビドンヨード消毒を行う必要はありません。基本は石けんと流水などによる清潔保持です。過度な消毒は皮膚障害の原因になることがあります。
ひっかけポイント
胃瘻管理では、
- 清潔は大事
- でも過度な消毒や無菌操作は不要
という整理が大切です。
また、胃瘻造設後でも経口摂取の可否は嚥下機能で決まるので、「胃瘻があるから口からは一切だめ」と短絡しないことが重要です。
覚えるポイント
- 胃瘻造設後、瘻孔が安定すれば入浴可能
- 瘻孔周囲は清潔保持が基本
- 経腸栄養は無菌操作ではなく清潔操作
- 開封した栄養剤の長期使用は不可
胃瘻管理の問題では、中心静脈栄養の管理と混同しないことが重要です。