120A60｜第120回 医師国家試験 過去問
日齢15の男児。NICU入院中に看護師が血便に気付いたため医師に報告した。在胎26週、前期破水のために緊急帝王切開で出生した。出生後すぐに気管挿管され、保育器内で人工呼吸管理が行われていた。栄養は人工乳を経鼻胃管から注入され、排便も1日2回はみられていた。今朝、経鼻胃管から胆汁を混じた胃液が10mL吸引された。身長32cm、体重830g。体温37.2℃。心拍数180/分、整。血圧46/24mmHg。呼吸数40/分（呼吸器設定：換気回数40/分、FiO2 0.25）。SpO2 96％。腹部膨隆を認め、腫瘤は触知せず、腹壁の色は暗赤色であった。血液所見：赤血球317万、Hb12.1g/dL、Ht37％、血小板12万。静脈血ガス分析：pH7.17、PCO2 55Torr、HCO3- 20mEq/L。胸腹部エックス線写真を別に示す。 最も考えられる疾患はどれか。
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正解: b
正解
b 壊死性腸炎
解説
この症例は、**壊死性腸炎〈NEC〉**が最も考えられます。
壊死性腸炎は、早産児、超低出生体重児に起こりやすい重篤な消化管疾患で、人工乳栄養、腸管虚血、未熟な腸管防御機能などが関与します。
この症例では、
- 在胎26週の早産児
- 体重830gの超低出生体重児
- 経管人工乳栄養中
- 血便
- 胆汁性胃液の吸引
- 腹部膨隆
- 腹壁の暗赤色変化
- 代謝性アシドーシス
- 血小板減少
と、NECに典型的な所見がそろっています。
この症例で重要な重症所見
とくに、
- 腹壁色調変化
- 血圧低下
- 血小板減少
- アシドーシス
は、病態が進行していることを示します。
NECでは、腸管壊死が進むと穿孔や敗血症に至るため、早期診断と迅速な治療が重要です。
画像で考えること
胸腹部X線では、NECで腸管壁内ガス像や門脈ガス、進行すると腹腔内遊離ガスが重要所見になります。
ただし、この問題は画像がなくても臨床経過だけでかなり絞れます。
各選択肢の検討
a 腸重積症
誤りです。腸重積は乳児後半に多く、突然の間欠的啼泣、嘔吐、血便、腫瘤などが典型です。超早産児のNICU管理中に発症する典型像ではありません。b 壊死性腸炎
正しいです。早産、低出生体重、人工乳栄養、腹部膨隆、血便、全身状態悪化という組合せが典型です。c 空腸閉鎖症
誤りです。先天性腸閉鎖は出生直後から胆汁性嘔吐や腹部膨満を示しますが、日齢15まで排便があり、経管栄養も行われていた経過とは合いません。d 胎便性腹膜炎
誤りです。胎内または出生前後の腸管穿孔に伴う病態で、腹腔内石灰化などが手がかりになります。本症例のようなNICU経過中の典型像ではありません。e Hirschsprung病
誤りです。新生児期から胎便排泄遅延、慢性便秘、腹部膨満などを来しますが、この症例の急性重症経過とは異なります。
ひっかけポイント
血便を見ると腸重積を考えたくなりますが、この問題では
- 超早産児
- NICU管理中
- 人工乳栄養
- 腹部膨隆と全身状態悪化
が重要です。
これがそろえば、まず壊死性腸炎を考えます。
覚えるポイント
- 早産児、低出生体重児
- 人工乳栄養
- 血便、胆汁性胃液、腹部膨満
- アシドーシス、血小板減少
この組合せはNECの典型です。
国試では、未熟児の急性腹症を見たら最優先で考えるべき疾患です。