119E27｜第119回 医師国家試験 過去問
65歳の女性。右変形性膝関節症のため、右人工膝関節置換術が予定されている。術前評価のため受診した。6か月前から右膝の痛みが出現し、徐々に悪化し、歩けなくなった。整形外科を受診し、手術適応となった。3か月前に乳癌の手術を受け、薬物による抗癌治療中である。仕事は事務職でデスクワークが主体である。意識は清明。身長149cm、体重68kg。体温36.0℃。脈拍84/分、整。血圧150/70mmHg。呼吸数20/分。SpO2 96%（room air）。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。右下肢に圧痕性浮腫を認める。血液所見：赤血球414万、Hb11.3g/dL、Ht36%、血小板23万、PT-INR0.9（基準0.9～1.1）、Dダイマー9.0μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：尿素窒素30mg/dL、クレアチニン2.0mg/dL、血糖105mg/dL、Na140mEq/L、K4.6mEq/L、Cl107mEq/L、Ca9.2mg/dL。CRP0.8mg/dL。 この時点で実施すべき検査はどれか。
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正解: d
正解
d 下肢静脈超音波検査
解説
この症例では、**深部静脈血栓症〈DVT〉**をまず疑います。
DVTを疑う根拠
- 右下肢の圧痕性浮腫がある。
- Dダイマーが高値である。
- 乳癌術後かつ抗癌治療中で、血栓症リスクが高い。
- 右膝痛のため歩行困難で、下肢の静脈うっ滞が起こりやすい。
- 人工膝関節置換術の術前であり、血栓の見逃しは危険である。
この状況でまず行うべき検査は、非侵襲的で迅速に下肢静脈血栓を評価できる下肢静脈超音波検査です。
各選択肢の整理
a 腹部単純CT
腹部病変の評価には有用ですが、この症例で最優先となるDVTの確認には適しません。b 腎シンチグラフィ
腎機能評価の検査であり、下肢浮腫やDダイマー高値の原因検索としては不適切です。c 下肢動脈造影検査
動脈病変の検査です。今回は静脈血栓症が問題なので適応が異なります。d 下肢静脈超音波検査
正しいです。DVT診断の第一選択となる検査です。e 足関節上腕血圧比〈ABI〉
末梢動脈疾患の評価に用います。静脈血栓症の診断には向きません。
ひっかけポイント
下肢浮腫の問題では、動脈か静脈かをまず分けて考えることが重要です。
この症例は、片側性浮腫、Dダイマー高値、悪性腫瘍という組合せから、動脈ではなく静脈血栓症を考えます。
まとめ
術前評価で見逃してはいけないのはDVTです。
その確認に最も適しているのは 下肢静脈超音波検査 です。