119D44｜第119回 医師国家試験 過去問
73歳の女性。発熱を主訴に来院した。自宅近くの医療機関で甲状腺機能亢進症と診断され、1か月前から抗甲状腺薬を服用していた。5日前から37℃台の発熱と感冒様症状が出現し、2日前から39℃台の発熱が継続するため受診した。意識は清明。体温39.2℃。脈拍84/分、整。血圧108/62 mmHg。呼吸数23/分。SpO2 94%（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。咽頭に軽度の発赤を認める。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 血液所見：赤血球370万、Hb11.1g/dL、Ht32%、白血球1,200（分葉核好中球1%、好酸球0%、好塩基球0%、単球21%、リンパ球78%）、血小板26万。 血液生化学所見：AST32U/L、ALT26U/L、LD147U/L（基準124～222）、γ-GT37U/L（基準9～32）、尿素窒素10mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、TSH0.2μU/mL以下（基準0.2～4.0）、FT3 4.2pg/mL（基準2.3～4.3）、FT4 1.9ng/dL（基準0.8～2.2）。 CRP27mg/dL。 まず行うべき処置はどれか。
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正解: b
正解
b 抗菌薬の投与
まず何が起きているか
甲状腺機能亢進症に対して抗甲状腺薬を内服しており、その1か月後に
- 39℃台の発熱
- 白血球 1,200／μL
- 好中球 1％
- CRP 27 mg／dL
という所見が出ています。
これは、抗甲状腺薬による無顆粒球症を強く疑う状況です。
しかも高熱と炎症反応上昇があるため、発熱性好中球減少症に準じて緊急対応が必要です。
なぜ抗菌薬が最優先か
好中球が極端に減少すると、細菌感染が急速に重症化しやすくなります。
そのため、最優先は広域抗菌薬の速やかな投与です。
実際には、
- 抗甲状腺薬の直ちに中止
- 血液培養採取
- 広域抗菌薬投与
- 必要に応じて G-CSF 検討
という流れで対応します。
ただし、設問は「まず行うべき処置」を問うているので、正答は抗菌薬の投与です。
各選択肢の検討
a 顆粒球輸血
特殊な状況で検討されることはありますが、通常まず行う標準的初期対応ではありません。b 抗菌薬の投与
正しい選択肢です。感染死を防ぐため、直ちに開始します。c 抗真菌薬の投与
初期対応としては通常不要です。まずは細菌感染を想定します。d 抗甲状腺薬の継続
原因薬剤の可能性が高く、継続は不適切です。e 抗ウイルス薬の投与
ウイルス感染を積極的に示す所見ではなく、初期対応として適しません。
ひっかけポイント
抗甲状腺薬の副作用問題では、無顆粒球症を見抜けるかが最重要です。
「感冒様症状が出たら内服を中止して受診」という指導が頻出ですが、この問題ではすでに
- 好中球ほぼ消失
- 高熱
- CRP高値
という危険な状態に進んでいます。
そのため、知識としては薬剤中止も重要ですが、救急の優先順位としては抗菌薬投与が先です。
国試での判断軸
- 抗甲状腺薬内服中
- 高熱
- 白血球減少、とくに好中球著減
この組合せなら、無顆粒球症による感染症を考え、まず抗菌薬です。
まとめ
抗甲状腺薬による無顆粒球症に伴う重症感染が疑われます。
まず行うべき処置は、抗菌薬の投与です。