119D43｜第119回 医師国家試験 過去問
33歳の女性（0妊0産）。下腹部痛と過多月経を主訴に来院した。5か月前から月経血量の増加と下腹部鈍痛が増悪し、早期の挙児希望もあるため受診した。2年前から避妊はしていない。月経周期は28日型、整、持続7日間。20年前から月経痛で市販の鎮痛薬を服用している。身長158cm、体重53kg。体温36.0℃。脈拍76/分、整。血圧112/72 mmHg。内診で子宮は弾性硬で約10cmに腫大し、両側付属器は触知しない。 血液所見：赤血球340万、Hb8.4g/dL、Ht28%、白血球6,200、血小板27万。 血液生化学所見：総蛋白6.3g/dL、AST23U/L、ALT20U/L、LD175U/L（基準124～222）、CA125 46U/mL（基準35以下）。 骨盤部単純MRIのT2強調矢状断像を別に示す。 適切な治療はどれか。
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正解: e
正解
e 腹腔鏡下子宮筋腫核出術
まず病態を考える
この症例では、
- 過多月経
- 下腹部痛
- 子宮腫大
- 貧血
- 早期の挙児希望
という所見から、症候性の子宮筋腫を考えます。
MRIでも子宮筋腫に合う病変が示されている状況です。
この問題で最も重要なのは、妊娠希望があることです。
したがって、治療は妊孕性温存を前提に選びます。
なぜ子宮筋腫核出術か
子宮筋腫核出術は、子宮を残したまま筋腫だけを摘出する治療です。
挙児希望がある症候性子宮筋腫では、もっとも基本となる治療選択です。
とくにこの症例では、
- 過多月経で Hb 8.4 g／dL と貧血がある
- 下腹部痛が増悪している
- 2年間避妊していないのに妊娠していない
という背景があり、治療介入の意義が大きいと考えられます。
なぜ腹腔鏡下か
腹腔鏡下子宮筋腫核出術は、開腹手術に比べて
- 侵襲が少ない
- 術後回復が早い
- 入院期間が短い
という利点があります。
もちろん筋腫の位置や大きさによっては開腹が選ばれることもありますが、選択肢の中では子宮を温存し、妊孕性に配慮した標準的治療として最も適切です。
各選択肢の検討
a 子宮全摘出術
根治的ではありますが、妊娠が不可能になるため、挙児希望がある患者には不適切です。b 子宮動脈塞栓術
症状改善には有効なことがありますが、将来妊娠を希望する患者では第一選択になりません。c 子宮内容除去術
流産や異常妊娠、子宮内遺残物の処置などで行うもので、子宮筋腫の治療ではありません。d 子宮頸部円錐切除術
子宮頸部異形成や子宮頸癌の前癌病変に対する治療であり、この症例とは無関係です。e 腹腔鏡下子宮筋腫核出術
正しい選択肢です。妊孕性温存が必要な症候性子宮筋腫に適しています。
ひっかけポイント
過多月経と下腹部痛だけでみると、子宮全摘出術や子宮動脈塞栓術も有効そうに見えます。
しかし国試では、治療効果だけでなく、妊娠希望の有無で正答が変わります。
この問題の最重要ポイントは、0妊0産で早期の挙児希望があることです。
ここを見落とすと全摘や塞栓術を選びやすくなります。
国試での判断軸
- 症候性子宮筋腫か
- 貧血や疼痛があるか
- 妊娠希望があるか
この3点を順にみて、妊孕性温存が必要なら子宮筋腫核出術を選びます。
まとめ
挙児希望のある症候性子宮筋腫に対する適切な治療は、腹腔鏡下子宮筋腫核出術です。
