119D30｜第119回 医師国家試験 過去問
60歳の男性。腹痛と動悸を主訴に来院した。4週間前に早期胃癌で腹腔鏡下胃全摘術を受けた。術後に経口摂取が開始となり、少しずつ食欲も増して食事量も多くなってきた。1週間前から、食後5～10分で、腹痛、下痢、めまい、顔面紅潮および動悸が出現するようになった。しばらく横になると症状は軽快するが心配になり受診した。身長170cm、体重50kg。体温36.4℃。脈拍64/分、整。血圧118/62 mmHg。呼吸数12/分。SpO2 98%（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。4か所の手術痕を認める。血液所見：赤血球460万、Hb13.7g/dL、Ht42%、白血球8,200、血小板18万。血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL、アルブミン4.2g/dL、総ビリルビン0.6mg/dL、AST20U/L、ALT22U/L、LD140U/L（基準124～222）、ALP80U/L（基準38～113）、γ-GT40U/L（基準13～64）、アミラーゼ48U/L（基準44～132）、尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、血糖88mg/dL、HbA1c5.0%（基準4.9～6.0）。CRP0.1mg/dL。 最も考えられるのはどれか。
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正解: e
正解
e ダンピング症候群
病態の整理
この症例では、
- 胃全摘術後
- 食後5～10分で症状出現
- 腹痛
- 下痢
- めまい
- 顔面紅潮
- 動悸
- 横になると軽快
という経過がみられます。
これは典型的な早期ダンピング症候群です。
なぜ起こるか
胃切除後は、食物が胃で十分に貯留されず、高浸透圧の内容物が急速に小腸へ流入します。
その結果、
- 腸管内への急激な水分移動
- 腸管拡張
- 血管作動性物質の放出
が起こり、腹部症状と血管運動症状が出現します。
早期ダンピングの特徴
早期ダンピングは、食後30分以内、とくにこの症例のように5～10分で起こります。
主な症状は、
- 腹痛
- 下痢
- 腹部膨満
- 動悸
- めまい
- 発汗
- 顔面紅潮
です。
各選択肢の検討
a 胆石症
右季肋部痛が中心になりやすく、食後直後の下痢や顔面紅潮、動悸の説明がつきません。b 心房細動
動悸は説明できますが、食後すぐの腹痛、下痢、顔面紅潮を一連で説明できません。c 単純性腸閉塞
腹部膨満や嘔吐が中心で、食後直後に毎回起こる血管運動症状とは合いません。d 巨赤芽球性貧血
胃全摘後には将来的に起こりえますが、術後4週間で食後直後の症状を説明する病態ではありません。e ダンピング症候群
正しい選択肢です。胃全摘後の早期ダンピングに典型的です。
ひっかけポイント
胃全摘後なので、ビタミンB12欠乏による巨赤芽球性貧血を選びたくなることがあります。
しかし巨赤芽球性貧血はもっと時間をかけて出てくる病態であり、食後数分で起こる症状は説明できません。
また、動悸があるからといって心房細動に飛びつかず、食後すぐに起こる腹部症状と血管運動症状の組合せを見ることが大切です。
国試での判断軸
- 胃切除後
- 食後すぐ
- 腹痛、下痢
- 動悸、めまい、顔面紅潮
この組合せなら、まずダンピング症候群です。
まとめ
最も考えられるのは、胃全摘後に起こったダンピング症候群です。