119D27｜第119回 医師国家試験 過去問
87歳の男性。嘔吐と体重減少を主訴に来院した。1か月前から食物の飲み込みにくさや悪心を自覚するようになった。徐々に食事摂取が困難となり、最近では1日に何度も嘔吐し、体重は1か月で4kg減少したため受診した。喫煙は20本/日を60年間。飲酒は焼酎2合/日を50年間。意識は清明。身長170cm、体重48kg。体温36.4℃。脈拍80/分、整。血圧124/62 mmHg。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。食道造影では水溶性造影剤の通過が遅延し、食道中部に高度の不整狭窄像を認めた。上部消化管内視鏡検査で胸部中部食道癌と診断したが、狭窄部は内視鏡での通過が不可能であった。 経口摂取を可能とするための適切な対応はどれか。
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正解: b
正解
b 食道ステント留置術
病態の整理
この症例は、
- 胸部中部食道癌
- 高度の不整狭窄
- 内視鏡通過不能
- 嚥下困難
- 反復嘔吐
- 体重減少
という状況で、悪性食道狭窄による通過障害が前景です。
問われているのは「経口摂取を可能にする」対応です。
したがって、狭窄部の通過性を物理的に改善する方法を選びます。
なぜ食道ステントか
食道ステント留置術は、悪性狭窄部にステントを留置して内腔を確保し、経口摂取を再び可能にする姑息的治療です。
とくに進行食道癌で狭窄が強い場合に有用です。
各選択肢の検討
a 口腔ケア
重要な支持療法ですが、食道の機械的狭窄そのものは改善できません。b 食道ステント留置術
正しい選択肢です。経口摂取の再開を目指すなら最も適切です。c 内視鏡的筋層切開術
アカラシアなどの機能性通過障害に対する治療であり、癌性狭窄には適応がありません。d 嚥下リハビリテーション
神経筋性嚥下障害には有用ですが、この症例の本質は器質的狭窄です。e 経皮内視鏡的胃瘻造設術
栄養管理には役立ちますが、経口摂取を可能にする方法ではありません。
ひっかけポイント
嚥下困難を見ると嚥下リハビリや口腔ケアを考えがちですが、この問題は咽頭期の嚥下障害ではなく、食道癌による機械的狭窄です。
したがって、通過障害を解除する処置が必要です。
国試での判断軸
- 悪性狭窄
- 内視鏡通過不能
- 経口摂取を保ちたい
この組合せでは、まず食道ステントを考えます。
まとめ
経口摂取を可能とするための適切な対応は、食道ステント留置術です。