118F70｜第118回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。 70歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。 現病歴：3か月前に妻が死亡した後、約1週間前から生きていくのが非常に辛いと悩んでいた。本日、自宅で意識を失った状態で倒れているところを息子が発見し、救急車を要請した。救急搬送中に10分間のけいれんを認めた。本人が倒れていた部屋には空の瓶と遺書があった。 既往歴：高血圧症で降圧薬を内服している。 生活歴：息子と2人暮らし。自宅で農業を営んでいる。 家族歴：特記すべきことはない。 現 症：意識レベルはJCS III-100。身長169cm、体重72kg。体温38.8℃。心拍数120/分、整。血圧120/82mmHg。呼吸数32/分。SpO₂ 85％（リザーバ付マスク10L/分 酸素投与下）。瞳孔径は左右2.0mm、対光反射は緩慢。口の周囲に吐物と唾液の混ざったものを認める。全身に著明な発汗を伴い、全身の筋肉はけいれんしている。 まず行う処置はどれか。
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正解: b
正解
ｂ 気管挿管
まず何を優先するか
この症例では、原因検索より先に ABC で考えます。
- 意識レベルは JCS III-100
- けいれんが持続している
- 口周囲に吐物と唾液を認める
- 酸素投与下でも SpO₂ 85％
- 呼吸数 32/分で、低酸素血症が進行している
この時点で最も危険なのは、気道が守れず、誤嚥と換気不全を起こしていること です。
したがって最優先は 気道確保、すなわち 気管挿管 です。
病態の考え方
農業従事者で、空の瓶、縮瞳、著明な発汗、流涎、けいれんという情報からは、有機リン中毒などのコリン作動性中毒 が強く疑われます。
ただし、原因が何であっても、初療では
- 気道を確保する
- 換気と酸素化を保つ
- 循環を支える
- そのうえで原因物質の特定と解毒を行う
という順序が重要です。
各選択肢の検討
ａ 胃管挿入
誤りです。
気道が確保されていない状態で胃管操作を行うと、誤嚥をさらに悪化 させるおそれがあります。除染より先に気道管理が必要です。
ｂ 気管挿管
正解です。
重度意識障害、持続けいれん、低酸素血症、吐物付着 という状況では、まず確実な気道確保が必要です。
ｃ 全身冷却
誤りです。
発熱への対応として必要になることはありますが、低酸素と気道不全がある以上、優先順位は下がります。
ｄ 大量輸液
誤りです。
循環管理は重要ですが、この症例ではまず 呼吸と気道 の破綻を立て直す必要があります。
ｅ 中心静脈カテーテル留置
誤りです。
初療で最優先となる処置ではありません。救命に直結するのは気道確保です。
ひっかけポイント
この問題では、中毒を示唆する情報が多いため、解毒や胃洗浄などを先に考えたくなります。
しかし国試では、こうした場面で 原因特異的治療よりも ABC を優先できるか がよく問われます。
まとめ
この患者は 意識障害、持続けいれん、誤嚥リスク、重度低酸素血症 を呈しています。
したがって、まず行う処置は ｂ 気管挿管 です。