118D42｜第118回 医師国家試験 過去問
総合診療・救急・ケア救急・集中治療気道・呼吸管理
3歳の男児。呼吸困難を主訴に母親に連れられて来院した。1週間前から夜間の咳嗽が出現し、昨夜から呼吸困難が出現したため救急外来を受診した。意識は清明。身長92cm、体重13kg。体温37.2℃。座位で脈拍120/分、整。血圧110/78mmHg。呼吸数36/分。SpO2 96％（room air）。両側鎖骨上窩に径2cmの腫瘤を触知する。心音は異常なく、胸部にstridorを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球450万、Hb 12.1g/dL、Ht 38％、白血球20,000（芽球14％、好中球27％、好酸球3％、単球6％、リンパ球50％）、血小板35万。胸部エックス線写真で縦隔に大きな腫瘤陰影を認める。仰臥位で呼吸困難とチアノーゼが急速に出現し、SpO2は74％に低下した。座位に戻しマスク10L/分の酸素投与でSpO2は98％に改善し、呼吸困難は軽減した。 適切な対応はどれか。
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正解: b
正解
b 気管挿管
解説
この症例は、巨大縦隔腫瘤による気道圧迫が強く疑われる。
座位では保てていても、仰臥位で急速に呼吸困難とチアノーゼが悪化しており、すでに重篤な上気道狭窄の状態である。
この症例の危険なポイント
- stridor を聴取しており、上気道狭窄を示している。
- 縦隔に大きな腫瘤陰影を認める。
- 仰臥位でSpO2が74％まで低下している。
- いったん破綻すれば急速に完全気道閉塞へ進む危険がある。
まず必要なこと
- 最優先は気道確保である。
- この設問では、その具体的対応として気管挿管を選ぶ。
- 実際には、体位や鎮静でさらに悪化することがあるため、自発呼吸を保ちながら慎重に気道確保を行うことが重要になる。
各選択肢の検討
a 開胸手術
直ちに行う初期対応ではない。b 気管挿管
正しい。まず気道を確保しなければならない。c 胸腔穿刺
胸水や気胸の所見ではなく、適応がない。d 気管支拡張薬吸入
喘息ではなく、機械的圧迫が問題である。e 座位の励行を指示して帰宅
誤り。極めて危険であり、入院下での緊急対応が必要である。
覚えるポイント
- 縦隔腫瘤＋stridor＋仰臥位で悪化は、重篤な気道圧迫を示す。
- この場合はまず気道確保を考える。