118A74｜第118回 医師国家試験 過去問
36歳の男性。咽頭痛を主訴に来院した。14日前から39～40℃の発熱と咽頭痛があり、7日前に自宅近くの医療機関を受診した。インフルエンザウイルス迅速抗原検査と新型コロナウイルス〈SARS-CoV-2〉抗原定性検査は陰性であり、抗菌薬の内服を開始したが、症状が改善しないため再度受診した。体温38.3℃。脈拍104/分、整。血圧124/82mmHg。呼吸数18/分。咽頭発赤と扁桃白苔を認める。両側後頸部に径2cmのリンパ節を2個、径1cmのリンパ節を3個触知する。右肋骨弓下に肝を2cm、左肋骨弓下に脾を1cm触知する。血液所見：赤血球502万、Hb 14.9g/dL、Ht 43％、白血球14,000（桿状核好中球3％、分葉核好中球20％、単球3％、リンパ球57％、異型リンパ球17％）、血小板21万。血液生化学所見：総蛋白7.5g/dL、アルブミン4.2g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、AST 280U/L、ALT 320U/L、LD 477U/L（基準124～222）、尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL。CRP 8.3mg/dL。 考えられる原因はどれか。3つ選べ。
解答・解説を見る
正解: b・d・e
正解
b サイトメガロウイルス
d Epstein-Barr〈EB〉ウイルス
e ヒト免疫不全ウイルス〈HIV〉
まず病態をまとめる
この症例では、
- 高熱
- 咽頭痛
- 扁桃白苔
- 後頸部リンパ節腫脹
- 肝脾腫
- 異型リンパ球増加
- 肝機能障害
を認めており、典型的な 伝染性単核球症様症候群 です。
この所見から考えるべき原因
伝染性単核球症様症候群の代表的原因は次の3つです。
- EBウイルス
- サイトメガロウイルス
- 急性HIV感染症
本問ではこの3つを選ぶのが正解です。
各原因の位置づけ
d Epstein-Barr〈EB〉ウイルス
最も典型的な原因です。
後頸部リンパ節腫脹、咽頭痛、肝脾腫、異型リンパ球増加は非常に有名です。
b サイトメガロウイルス
CMV でも単核球症様症候群を起こします。
EBV より咽頭所見が目立たないこともありますが、異型リンパ球増加と肝機能障害を伴う発熱では重要な鑑別です。
e ヒト免疫不全ウイルス〈HIV〉
急性HIV感染症 でも、発熱、咽頭痛、リンパ節腫脹、肝機能障害など、単核球症様の症状を呈することがあります。
国試では EBV、CMV と並べて問われやすい重要な鑑別です。
各選択肢の検討
a ライノウイルス
誤りです。通常は上気道炎、いわゆるかぜの原因で、肝脾腫や異型リンパ球増加を伴う単核球症様症候群の代表ではありません。b サイトメガロウイルス
正しいです。単核球症様症候群の代表的原因です。c 水痘・帯状疱疹ウイルス
誤りです。水疱性皮疹が主体であり、この病像とは合いません。d Epstein-Barr〈EB〉ウイルス
正しいです。最も典型的な原因です。e ヒト免疫不全ウイルス〈HIV〉
正しいです。急性HIV感染症は重要な鑑別です。
ひっかけポイント
「扁桃白苔」があるため細菌性扁桃炎に見えやすいですが、抗菌薬で改善しない ことと、異型リンパ球、肝脾腫、後頸部リンパ節腫脹 が決定的です。
また、EBVだけを選んでしまいがちですが、国試では
EBV、CMV、急性HIV感染症
の3つをまとめて押さえることが大切です。
まとめ
この症例は 伝染性単核球症様症候群 であり、考えるべき原因は
CMV、EBV、急性HIV感染症 です。