118A73｜第118回 医師国家試験 過去問
28歳の女性。乳汁分泌と無月経を主訴に来院した。無月経は3か月前から続き、2週間前に乳汁分泌に気付いた。2年前からうつ症状で精神科で内服加療中である。家族歴に特記すべきことはない。妊娠歴はない。意識は清明。身長158cm、体重46kg。体温36.5℃。脈拍80/分、整。血圧116/70mmHg。呼吸数12/分。SpO2 99％（room air）。項部硬直を認めない。眼球運動に異常を認めない。甲状腺腫を認めない。心音に異常を認めない。乳汁漏出あり。下腿に浮腫を認めない。血液生化学所見：プロラクチン〈PRL〉80ng/mL（基準15以下）。 次に行う対応で適切なのはどれか。3つ選べ。
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正解: a・c・d
正解
a 下垂体MRI
c 内服歴の再確認
d 甲状腺ホルモン測定
病態の整理
この症例では、
- 乳汁分泌
- 無月経
- PRL 80ng／mL と高値
があり、高プロラクチン血症 が明らかです。
高プロラクチン血症の原因としてまず考えるのは、
- 薬剤性
- プロラクチノーマなどの下垂体病変
- 甲状腺機能低下症
です。
なぜこの3つを行うのか
a 下垂体MRI
高プロラクチン血症では、下垂体腺腫、特にプロラクチノーマ を除外する必要があります。
PRL 80ng／mL は薬剤性でもありえますが、画像で下垂体病変を確認することが重要です。
c 内服歴の再確認
精神科通院中であり、ドパミン遮断作用をもつ薬剤 による高プロラクチン血症は非常に重要です。
薬剤性なら、原因薬の中止、変更、減量が治療方針に直結します。
d 甲状腺ホルモン測定
甲状腺機能低下症では TRH 上昇を介して PRL が上昇し、無月経や乳汁分泌をきたすことがあります。
そのため、甲状腺機能評価 は必須です。
各選択肢の検討
a 下垂体MRI
正しいです。下垂体腺腫の評価に必要です。b 髄液蛋白測定
誤りです。髄膜炎や中枢神経感染を疑う状況ではなく、この症例の原因検索として適切ではありません。c 内服歴の再確認
正しいです。薬剤性高PRL血症は最重要鑑別の一つです。d 甲状腺ホルモン測定
正しいです。甲状腺機能低下症による高PRL血症を鑑別します。e 副甲状腺ホルモン測定
誤りです。高プロラクチン血症の原因検索として通常は不要です。
ひっかけポイント
精神科薬内服中という情報から、薬剤性だけに飛びついて MRI を省きたくなりますが、それは誤りです。
逆に、PRL 上昇をみて下垂体腫瘍だけに目が向き、薬剤や甲状腺を忘れるのも典型的な誤答です。
国試での判断軸
高プロラクチン血症をみたら、まず
- 薬剤
- 下垂体
- 甲状腺
を確認します。
まとめ
この症例で次に行う適切な対応は、
下垂体MRI、内服歴の再確認、甲状腺ホルモン測定 です。