118A19｜第118回 医師国家試験 過去問
内科系循環器肺循環・血栓塞栓
20歳の男性。胸部不快感と呼吸困難を主訴に来院した。これまでに何度か胸部不快感を自覚したが、医療機関を受診していなかった。昨日から呼吸困難が出現し、持続しているため受診した。既往歴に特記すべきことはない。家族歴は父親が20歳台で脳静脈洞血栓症を発症。意識は清明。体温36.2℃。脈拍96/分、整。血圧104/68mmHg。呼吸数24/分。SpO2 94％（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下肢に軽度の浮腫を認める。血液所見：赤血球450万、Hb 14.5g/dL、Ht 42％、白血球6,200（好中球62％、好酸球1％、単球5％、リンパ球32％）、血小板22万、PT-INR 1.0（基準0.9〜1.1）、活性化部分トロンボプラスチン時間〈APTT〉30秒（基準対照32.2）、血漿フィブリノゲン288mg/dL（基準186〜355）、Dダイマー10μg/mL（基準1.0 以下）。血液生化学所見：総ビリルビン1.1mg/dL、LD 208U/L（基準124〜222）、尿素窒素22mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL。CRP 0.3mg/dL。胸部エックス線写真で異常を認めない。 直ちに行う検査で適切なのはどれか。
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正解: d
正解
d 胸部〜下肢造影CT
解説
この症例では、突然の呼吸困難、胸部不快感、SpO2低下、
下肢浮腫、Dダイマー高値から、まず
**深部静脈血栓症（DVT）を背景とした肺血栓塞栓症（PE）**を考えます。
さらに、父親に若年発症の脳静脈洞血栓症の家族歴があり、
先天性血栓性素因も疑わせます。
この状況では胸部〜下肢造影CTが適切です。
造影CTを急ぐ理由
- 肺動脈血栓の有無を評価できる
- 下肢静脈血栓も同時に検索できる
- 治療方針決定に直結する
他の選択肢との比較
- a 気管支鏡検査：PE の初期診断には不適切。
- b 呼吸機能検査：急性呼吸困難の原因検索として優先度が低い。
- c 頸部超音波検査：病態に合いません。
- d 胸部〜下肢造影CT：最も適切。
- e ABI：末梢動脈疾患の評価であり、本例の主病態とは異なります。
覚えるポイント
突然の呼吸困難 + Dダイマー高値 + 下肢所見
→ 肺血栓塞栓症を疑い、造影CTへ