117D73｜第117回 医師国家試験 過去問
12歳の女児。1週間前から断続的に生じる左側腹部痛を主訴に来院した。既往歴に特記すべきことはない。身長153cm、体重42kg。体温36.3℃。脈拍80/分、整。血圧112/72mmHg。呼吸数12/分。腹部は平坦で、反跳痛を認めない。左の肋骨脊柱角に叩打痛を認める。尿所見：蛋白（－）、糖（－）、ケトン体（－）、潜血（－）、沈渣に異常を認めない。血液所見：赤血球474万、Hb 13.0g/dL、Ht 40％、白血球6,500、血小板28万。血液生化学所見：総蛋白6.7g/dL、アルブミン4.3g/dL、総ビリルビン0.3mg/dL、AST 14U/L、ALT 8U/L、LD 156U/L（基準120～245）、尿素窒素9mg/dL、クレアチニン0.5mg/dL、尿酸3.5mg/dL、血糖82mg/dL、Na 144mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 108mEq/L、Ca 8.8mg/dL。腹部単純CTで尿路に石灰化陰影や走行異常を認めない。腹部造影CT水平断像（A）、造影CT後の腹部エックス線写真（B）及び利尿レノグラム（C）を別に示す。 治療として適切なのはどれか。
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正解: d
正解
d 腎盂形成術
病態の整理
左側腹部痛、肋骨脊柱角叩打痛がありながら、尿所見に異常がなく、単純CTでも 結石や尿路走行異常を認めない ことから、まず尿路結石以外の尿路通過障害を考えます。
画像所見と利尿レノグラムから示唆されるのは、腎盂尿管移行部狭窄、UPJ狭窄 です。
これは腎盂から尿管へ移る部位で流出障害を起こす病態で、腎盂は拡張するが尿管は拡張しにくい のが典型です。
なぜ腎盂形成術なのか
UPJ狭窄の標準的治療は、狭窄部を切除して尿の流れを再建する 腎盂形成術 です。
症状があり、画像と機能検査で流出障害が示される場合に適応となります。
この問題では、断続的な側腹部痛という症状があり、利尿レノグラムでも閉塞性変化が示唆されているため、外科的再建が適切です。
各選択肢の検討
a 体外衝撃波結石破砕術
誤りです。結石に対する治療ですが、本症例では単純CTで石灰化陰影を認めていません。b 膀胱尿管新吻合術
誤りです。これは主に 膀胱尿管逆流症 や下部尿管狭窄に対して行う手術です。UPJ狭窄の治療ではありません。c 膀胱拡大術
誤りです。低コンプライアンス膀胱や神経因性膀胱で検討される治療であり、本症例の病態とは合いません。d 腎盂形成術
正しいです。腎盂尿管移行部狭窄 に対する標準治療です。e 自己導尿
誤りです。排尿障害や神経因性膀胱で行う管理であり、UPJ狭窄には適応がありません。
ひっかけポイント
側腹部痛から結石を連想しやすいですが、この問題では 尿潜血がなく、CTでも結石がない ことが重要です。
そこから発想を切り替えて、上部尿路の通過障害 を考える必要があります。
覚えるポイント
- 腎盂尿管移行部狭窄
- 腎盂は拡張しやすい
- 尿管再建ではなく腎盂形成術
この流れを押さえると、正解は d と判断できます。