117D74｜第117回 医師国家試験 過去問
76歳の女性（3妊3産）。大腿骨骨折のため入院中である。膀胱内留置カテーテルを抜去した翌日、外陰部の腫瘤を認めた。本人は1年前から外陰部のしこりを自覚していたが、日常生活に支障がないため受診していなかったという。意識は晴明。身長154cm、体重64kg。体温36.8℃。脈拍72/分、整。血圧126/74mmHg。呼吸数14/分。胸腹部の身体所見に異常を認めない。血液所見と血液生化学所見とに異常を認めない。診察時の外陰部写真を別に示す。 この患者に認めた場合、腫瘤の用手還納を急ぐのはどれか。(ホームページ上では画像が公開されていない)
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正解: b
正解
b 尿閉
病態の整理
高齢、多産、外陰部腫瘤という状況から、最も考えるのは 骨盤臓器脱 です。
実際には、子宮下垂、子宮脱、膀胱瘤、腟壁脱などが含まれます。
このような腫瘤では、症状の強さや合併症の有無によって緊急度が変わります。
その中で、用手還納を急ぐべきなのは尿閉 です。
なぜ尿閉が緊急なのか
骨盤臓器脱が高度になると、尿道や膀胱頸部が屈曲して 排尿不能、すなわち尿閉 を起こすことがあります。
尿閉を放置すると、膀胱過伸展、感染、上部尿路うっ滞、腎機能障害につながるため、速やかな還納や導尿などの対応が必要です。
この問題は、「どの所見があれば急ぐか」を聞いており、単に骨盤臓器脱であることを見抜くだけでなく、緊急性のある合併症を選べるか がポイントです。
各選択肢の検討
a 帯下
みられることはありますが、通常は緊急還納の適応にはなりません。b 尿閉
正しいです。最も急いで対応すべき所見です。c 外痔核
骨盤臓器脱とは別の病変であり、腫瘤還納を急ぐ理由にはなりません。d 尿失禁
骨盤臓器脱でしばしばみられますが、尿閉ほどの緊急性はありません。e 子宮腟部粘膜擦過傷
脱出臓器の摩擦で起こりえますが、局所管理の対象であり、尿閉より優先して緊急還納を要する所見ではありません。
ひっかけポイント
骨盤臓器脱では、尿失禁 がよくあるため選びたくなりますが、急ぐべきなのは逆に 尿が出ない状態、尿閉 です。
「困る症状」と「緊急処置が必要な症状」は一致しないことがあります。
覚えるポイント
骨盤臓器脱で緊急性を判断するときは、まず 排尿できるかどうか を確認します。
したがって、用手還納を急ぐのは 尿閉 です。