117A70｜第117回 医師国家試験 過去問
生後1時間の男児。在胎30週、体重1,200g、Apgarスコア6点（1分）、8点（5分）で出生した。母親は28歳の初産婦。胎児心拍数陣痛図で遅発一過性徐脈を認めたため、緊急帝王切開が行われた。出生後、第1呼吸を認めたが、蘇生台で処置中に浅い呼吸を認めるようになり、NICU内の哺育器に収容した。体温36.5℃。心拍数148/分、整。呼吸数90/分。SpO2 97％（哺育器内の酸素濃度30％）。心音に異常を認めない。呼吸音は左右差なく肺胞呼吸音を聴取する。胸骨上窩と季肋下とに陥没呼吸を認める。胃液を用いて検査を行ったところ、結果は「zero」であった。検査の際に用いた器具の写真を別に示す。 検査結果を踏まえた対応として適切なのはどれか。
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正解: e
正解
e 肺サーファクタント気管内投与
判断のポイント
在胎30週の早産児で、生後早期から
- 頻呼吸
- 陥没呼吸
- 浅い呼吸
- 胃液を用いた泡沫安定試験で zero
を認めています。
この組み合わせからまず考えるのは、**サーファクタント欠乏による新生児呼吸窮迫症候群〈RDS〉**です。
泡沫安定試験で zero は、サーファクタントがほとんどないことを示します。
したがって、この時点で必要なのは 肺サーファクタントの補充です。
病態の整理
サーファクタントは肺胞表面張力を低下させ、肺胞虚脱を防ぐ役割を持ちます。
早産児では産生が未熟なため、出生後すぐに
- 肺胞虚脱
- 換気障害
- 呼吸仕事量の増大
- 陥没呼吸
を来しやすくなります。
この問題は、早産児＋呼吸窮迫＋泡沫試験 zero という定番の組み合わせです。
各選択肢の検討
a 胃洗浄
誤りです。
胃液を採取して検査しているだけで、胃内容物が原因の病態ではありません。
b 抗菌薬投与
誤りです。
新生児敗血症や肺炎を強く示す所見は前面に出ていません。
この問題の中心は感染ではなく、サーファクタント欠乏です。
c インドメタシン投与
誤りです。
インドメタシンは主に動脈管開存症に対して用います。
本症例の呼吸窮迫の第一原因にはなりません。
d デキサメタゾン投与
誤りです。
ステロイドは、一般に出生前の母体投与で胎児肺成熟を促進する場面が重要です。
出生後すぐのRDSに対する第一選択は サーファクタント補充です。
e 肺サーファクタント気管内投与
正しいです。
RDS に対する基本治療です。
実際には呼吸管理と併せて行います。
ひっかけポイント
この問題では、「ステロイドが肺成熟に有効」という知識から d を選びやすいのが落とし穴です。
ただし、それは予防的な母体投与の話であり、出生後すでにRDSを発症している新生児では サーファクタント補充 が優先されます。
まとめ
早産児、呼吸窮迫、泡沫試験 zero なら、まず 新生児呼吸窮迫症候群を考えます。
適切な対応は e 肺サーファクタント気管内投与 です。