117A71｜第117回 医師国家試験 過去問
22歳の男性。失神を主訴に来院した。中学生のころから健康診断で心電図異常を指摘されていた。5年前に失神した際に救急外来で頭部CT、脳波検査を受けたが異常は指摘されず、経過観察となっていた。本日、朝食後、失神したため当院を受診した。外来の処置室でも動悸と気が遠くなることを訴えている。既往歴に特記すべきことはない。母方のおじが14歳時に死亡している。身長153cm、体重46kg。脈拍64/分、整。血圧106/72mmHg。胸腹部に異常を認めない。血液所見：Hb 13.5g/dL、白血球7,600、血小板31万。血液生化学所見：アルブミン3.3g/dL、AST 24U/L、ALT 24U/L、CK 34U/L（基準30～140）、尿素窒素11mg/dL、クレアチニン0.5mg/dL、血糖94mg/dL、Na 136mEq/L、K 4.1mEq/L、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉27.2pg/mL（基準18.4以下）。心筋トロポニンT迅速検査陰性。来院時の12誘導心電図（A）と発作時の心電図モニターの波形（B）とを別に示す。 初期対応で行うのはどれか。2つ選べ。
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正解: a・e
正解
a β遮断薬静注
e 硫酸マグネシウム静注
判断のポイント
若年時からの心電図異常、反復する失神、若年突然死の家族歴から、まず 先天性QT延長症候群 を考えます。
発作時モニター波形は Torsades de pointes〈TdP〉 を示す典型的な状況です。
この場面で重要なのは、
- 硫酸マグネシウム静注
- β遮断薬投与
です。
病態の整理
先天性QT延長症候群では、再分極異常により TdP を起こしやすくなります。
失神は、一過性に心拍出が低下した結果として起こります。
この問題では、
- 頭部CT、脳波に異常なし
- 家族歴あり
- 若年発症
- 発作性失神
という点も、てんかんではなく致死性不整脈を考える根拠です。
初期対応の考え方
硫酸マグネシウム
TdP の急性期治療として基本です。
血清Mg値が正常でも投与します。
β遮断薬
先天性QT延長症候群では、交感神経刺激が発作誘因になるため重要です。
特にこの設問では、急性期の初期対応として選ぶべき選択肢に含まれています。
各選択肢の検討
a β遮断薬静注
正しいです。
先天性QT延長症候群の治療の中心であり、再発予防にも重要です。
b ヘパリン静注
誤りです。
血栓塞栓症の治療や予防に用いる薬であり、本症例の不整脈には無関係です。
c ジゴキシン静注
誤りです。
TdP の治療にはなりません。
むしろ不整脈管理として不適切です。
d ループ利尿薬静注
誤りです。
心不全に対して使う薬であり、この症例の初期対応ではありません。
電解質異常を悪化させる可能性もあります。
e 硫酸マグネシウム静注
正しいです。
TdP の急性期対応として最重要です。
ひっかけポイント
この問題では、失神をみて脳神経疾患を考えたくなりますが、若年突然死の家族歴と心電図異常が決め手です。
また、頻拍性不整脈だからといってジゴキシンなどを選ばないことも重要です。
国試での判断軸
- QT延長
- 失神
- 若年突然死の家族歴
- 多形性心室頻拍
この並びを見たら、まず 先天性QT延長症候群に伴う TdP を考えます。
まとめ
初期対応として行うのは、a β遮断薬静注 と e 硫酸マグネシウム静注 です。