117A20｜第117回 医師国家試験 過去問
62歳の男性。心窩部痛と食思不振を主訴に来院した。半年前から心窩部痛を感じることがあったが、仕事が忙しいため様子をみていた。心窩部痛が持続し、2週間前から食思不振が出現したため受診した。既往歴に特記すべきことはない。喫煙歴はない。飲酒は焼酎1合/日を40年間。父が胃癌で70歳時に手術。身長170cm、体重52kg（半年間で8kg減少）。体温36.8℃。脈拍80/分、整。血圧128/72mmHg。眼瞼結膜に軽度の貧血を認める。眼球結膜に黄染を認めない。左鎖骨上窩に径2cmのリンパ節を触知する。上腹部に径5cmの腫瘤があり、圧痛を認める。腸雑音に異常を認めない。直腸指診で直腸膀胱窩に硬結を触知する。尿所見：蛋白（－）、糖（－）、ケトン体1＋。血液所見：赤血球368万、Hb 8.9g/dL、Ht 32％、白血球9,300、血小板21万。血液生化学所見：総蛋白6.5g/dL、アルブミン3.1g/dL、総ビリルビン1.9mg/dL、直接ビリルビン1.2mg/dL、AST 128U/L、ALT 116U/L、LD 277U/L（基準120～245）、ALP 283U/L（基準38～113）、γ-GT 132U/L（基準8～50）、尿素窒素12mg/dL、クレアチニン1.6mg/dL、血糖98mg/dL、CEA 38ng/mL（基準5以下）、CA19-9 98U/mL（基準37以下）。CRP 3.0mg/dL。上部消化管内視鏡検査で進行胃癌を認めた。頸部・胸腹部・骨盤部造影CTで、多発肝転移、リンパ節転移、腹膜播種が確認された。患者に検査結果を伝え、薬物による抗癌治療が標準治療であることを説明したところ、「薬ではなく手術で癌を取り除いてもらいたいと思う。家族と相談してきたいのですが」と申し出た。 対応として適切でないのはどれか。
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正解: a
正解
a 胃全摘術を予定する。
判断のポイント
この症例は、
- 多発肝転移
- リンパ節転移
- 腹膜播種
- 左鎖骨上窩リンパ節腫大
- 直腸膀胱窩硬結
を認めており、根治切除の適応がない進行胃癌です。
したがって、標準治療は薬物療法であり、いきなり胃全摘術を予定するのは不適切です。
なぜ a が不適切か
遠隔転移と腹膜播種を伴う進行胃癌では、根治目的の手術は通常適応外です。
手術が考慮されるとしても、出血、穿孔、通過障害などに対する姑息的手術が中心であり、本症例ではその情報は示されていません。
各選択肢の検討
a 胃全摘術を予定する。
不適切です。
この病態では根治手術は期待できず、標準的対応ではありません。
b 家族同席で再度説明する。
適切です。
患者自身が家族と相談したいと述べており、家族同席で再説明することは意思決定支援として重要です。
c なぜ手術を希望するか尋ねる。
適切です。
患者が手術に何を期待しているのか、不安や誤解がないかを確認することは大切です。
「切れば治る」と考えているのか、「薬はつらそう」と感じているのかで支援の方向が変わります。
d 本人の病状に関する認識を確認する。
適切です。
患者が、病状の進行度や治療の目的をどこまで理解しているかを確認する必要があります。
e セカンドオピニオンについて説明する。
適切です。
治療方針に迷いがあるときに、セカンドオピニオンを案内することは患者の権利を尊重する対応です。
ひっかけポイント
この問題では、患者が「手術で取り除いてほしい」と希望しているため、その希望にすぐ沿うのがよい対応に見えるかもしれません。
しかし、医療者は患者の希望を尊重しつつも、医学的に不適切な治療をそのまま予定してはいけないことが重要です。
覚えるポイント
- 遠隔転移、腹膜播種 があれば原則として根治手術の適応外
- まず行うべきことは、説明、理解の確認、価値観の把握、意思決定支援
- セカンドオピニオンの説明も適切な支援である
まとめ
対応として適切でないのは、a 胃全摘術を予定する。 です。