116C41｜第116回 医師国家試験 過去問
84歳の女性。頭痛を主訴に来院した。今朝自宅内の段差で転倒し頭部を打撲し、頭痛を生じたため息子に付き添われて受診した。最近は歩行が小刻みになり自宅内でも転倒が多いという。息子とは同居しているが日中は仕事で不在である。自宅近くの診療所を不定期に受診しているが詳細は不明で、薬が自宅に多く残されているという。身長152cm、体重46kg。頭部以外に疼痛の訴えはない。歩行は小刻みで、両側上肢に筋強剛を認める。振戦はない。血液所見：赤血球421万、Hb 12.0g/dL、Ht 39％、白血球7,600、血小板28万。血液生化学所見：総蛋白6.0g/dL、アルブミン3.4g/dL、尿素窒素25mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、血糖150mg/dL、HbA1c 6.9％（基準4.6～6.2）、Na 143mEq/L、K 4.3mEq/L、Cl 108mEq/L。頭部単純CTで頭蓋内出血を認めない。 この患者への対応で適切でないのはどれか。
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正解: c
正解
c 摂取エネルギー量の制限を指導する。
解説
この症例では、転倒後の頭部外傷の評価だけでなく、背景にある高齢者の総合的な問題を見抜くことが重要です。
小刻み歩行と筋強剛からはパーキンソニズムが疑われ、薬が多く残っていることからは服薬管理不良やポリファーマシー、さらに認知機能低下の関与も考えます。
一方で、身長152cm、体重46kg、アルブミン3.4g/dLであり、栄養状態に十分な余裕があるとはいえません。
HbA1cは6.9％ですが、転倒を繰り返す高齢者に機械的に摂取エネルギー量の制限を指導すると、フレイルやサルコペニアを悪化させるおそれがあります。
したがって、不適切なのはcです。
各選択肢の検討
a 認知機能の確認を行う。
適切です。転倒の増加、服薬管理不良、日常生活への支障が疑われるため、認知機能評価は重要です。b 内服薬の内容を確認する。
適切です。薬の飲み残しが多い場合、重複処方、副作用、服薬忘れなどを確認する必要があります。
薬剤性パーキンソニズムや眠気、起立性低血圧も転倒の原因になります。c 摂取エネルギー量の制限を指導する。
不適切です。高齢者では血糖だけでなく、低栄養予防、筋力維持、転倒予防を重視します。
この症例で優先すべきなのは栄養をさらに絞ることではありません。d 在宅支援のために訪問看護の介入を依頼する。
適切です。日中独居で転倒が多く、服薬管理にも問題があるため、在宅支援の導入は有用です。e 頭部外傷後の遅発性合併症について説明を行う。
適切です。初回CTで頭蓋内出血がなくても、高齢者では慢性硬膜下血腫などの遅発性合併症が後から出現することがあります。
ひっかけポイント
- 高齢者糖尿病では、若年者のような厳格な食事制限をそのまま当てはめないことがあります。
- 転倒を繰り返す高齢者では、認知機能、薬剤、生活環境、在宅支援まで含めて考えます。
- 頭部外傷後は、CT陰性でも経過説明が必要です。