116B39｜第116回 医師国家試験 過去問
26歳の女性。動悸と息切れを主訴に来院した。1年前から月経量が増え、3ヵ月前から階段昇降時に動悸と息切れを自覚するようになり受診した。月経周期は28日型、整、順、持続8日間。身長160cm、体重52kg。体温36。4℃。脈拍84/分、整。血圧106/66mmHg。呼吸数22/分。内診で子宮は正常大、両側付属器に異常を認めない。血液所見：赤血球378万、Hb 7。2g/dL、Ht 22％、白血球6,400、血小板27万。超音波検査で子宮内腔に突出する径2cmの充実性腫瘤を認める。骨盤部単純MRI T2強調矢状断像とT2強調冠状断像とを次に示す。将来妊娠を考えている。 鉄剤投与による貧血改善後に行う治療法として適切なのはどれか。
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正解: b
正解
b 子宮鏡下手術
解説
この症例では、過多月経 によって Hb 7。2g/dL の高度貧血をきたしています。
超音波検査では子宮内腔に突出する径2cmの充実性腫瘤を認めており、MRI所見と合わせて 粘膜下筋腫 を考えるのが自然です。
しかも患者は将来妊娠を希望しています。
そのため、貧血を鉄剤で改善した後に行う治療として最も適切なのは、子宮を温存しつつ病変を直接切除できる子宮鏡下手術です。
なぜ子宮鏡下手術なのか
子宮鏡下手術は、子宮腔内へ突出した病変を直視下に切除できます。
この症例のように
- 子宮内腔へ突出する小さめの病変
- 過多月経の原因が明らか
- 妊孕性温存が必要
という条件では、非常に合理的な治療です。
各選択肢の検討
a 子宮全摘術
根治的ですが、妊娠は不可能になります。
26歳で妊娠希望があるため不適切です。b 子宮鏡下手術
正しいです。
出血源である病変を直接切除でき、子宮温存も可能です。c 子宮動脈塞栓術
筋腫治療の選択肢ではありますが、妊娠希望例では第一選択になりません。
また、このような子宮腔内突出病変なら、まず子宮鏡での切除が自然です。d 子宮内膜焼灼術
過多月経の治療として行うことがありますが、妊娠希望例では不適切です。
さらに、病変そのものを除去する治療ではありません。e プロゲステロン投与
機能性子宮出血などで用いることはありますが、今回は明らかな器質的病変があり、しかも高度貧血まできたしているため、原因病変の切除が優先です。
ひっかけポイント
過多月経の問題では、つい薬物療法や内膜焼灼術を選びたくなります。
しかしこの症例では、子宮内腔に突出する器質的病変 があり、しかも 妊娠希望 があります。
この2点がそろえば、子宮鏡下手術 を優先して考えます。
覚えるポイント
- 粘膜下筋腫 + 過多月経 + 妊娠希望
- 治療は 子宮鏡下手術
- 子宮全摘、UAE、子宮内膜焼灼術 は妊孕性の面で不利
