116B38｜第116回 医師国家試験 過去問
内科系循環器虚血性心疾患・ACS
64歳の男性。前胸部痛を主訴に来院した。3か月前から坂道や階段の昇降などで前胸部に圧迫感を感じるようになった。5分程度立ち止まって安静にしていると症状は改善していた。本日、夕食後に前胸部に焼けるような痛みが出現した。横になって安静にしていたが、45分程度たっても症状が改善しないため家族とともに救急外来を受診した。意識は清明。身長162cm、体重47kg。体温36.7℃。脈拍96/分、整。血圧156/88mmHg。呼吸数24/分。SpO2 95％（room air）。心筋トロポニンT迅速検査陽性。心電図（A）と胸部エックス線写真（B）とを別に示す。 最も可能性が高いのはどれか。
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正解: b
正解
b 急性心筋梗塞
解説
この症例では、3か月前から労作時の前胸部圧迫感があり、今回は45分以上持続する胸痛に加えて、心筋トロポニンT陽性です。
この組合せから最も可能性が高いのは 急性心筋梗塞 です。
どう考えるか
- これまでの労作時胸痛
→ 安定狭心症を示唆 - 今回の長時間持続する胸痛
→ 急性冠症候群を疑う - トロポニンT陽性
→ 心筋傷害を支持
したがって、急性冠症候群の中でも急性心筋梗塞が最も自然です。
各選択肢の検討
a 自然気胸
胸痛は起こりえますが、トロポニン陽性とは合いません。b 急性心筋梗塞
正しいです。胸痛の性状とトロポニン陽性が決め手です。c 逆流性食道炎
胸やけ様症状はありえますが、トロポニン陽性を説明できません。d たこつぼ心筋症
鑑別には入りますが、典型的な誘因や心エコー所見がなく、この設問では急性心筋梗塞がより自然です。e 急性肺血栓塞栓症
呼吸困難や胸痛をきたすことはありますが、この経過では冠動脈疾患の方が整合的です。
ひっかけポイント
「夕食後の焼けるような痛み」から逆流性食道炎に引っ張られやすい問題ですが、
トロポニン陽性 が出た時点で、まず ACS を考えるべきです。
覚えるポイント
- 長時間持続する胸痛
- トロポニン陽性
- まず 急性冠症候群 → 急性心筋梗塞