120A47｜第120回 医師国家試験 過去問
32歳の女性（1妊0産）。月経量の減少を主訴に来院した。6か月前から月経量と持続日数が減少している。月経周期は28日型、整、持続1日間。8か月前に妊娠10週で流産手術を受けたが、手術後しばらく腹痛と発熱が持続し、保存的治療で軽快した。流産以前の月経持続日数は6日間であった。身長158cm、体重62kg。体温36.2℃。脈拍72/分、整。血圧120/76mmHg。内診で子宮は正常大で、両側付属器は触知しない。血液所見：赤血球440万、Hb12.2g/dL、Ht44％、白血球6,600、血小板20万。血液生化学所見（月経7日目）：LH 6.2mIU/mL（基準1.8～7.6）、FSH 7.8mIU/mL（基準5.2～14.4）、プロラクチン〈PRL〉6.6ng/mL（基準15以下）、エストラジオール120pg/mL（基準11～230）、テストステロン42ng/dL（基準30～90）。経腟超音波像を別に示す。 診断のために必要な検査はどれか。
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正解: a
正解
a 子宮鏡検査
解説
この症例では、流産手術後から月経量と月経持続日数が減少しており、しかも術後に腹痛と発熱が続いています。
この経過から最も考えるべきなのは、**子宮腔癒着症〈Asherman症候群〉**です。
子宮腔癒着症では、子宮内容除去術や子宮内感染のあとに子宮内膜が障害され、月経量減少、無月経、不妊などをきたします。
診断に最も有用なのは、子宮腔内を直接観察できる子宮鏡検査です。
この症例をどう考えるか
月経は整であり、LH、FSH、PRL、エストラジオールにも大きな異常がありません。
つまり、視床下部、下垂体、卵巣の機能低下よりも、子宮内腔側の問題を考えるべき症例です。
とくに、
- 流産手術後
- 手術後感染を示唆する経過
- その後の月経量減少
という流れは、子宮腔癒着症に典型的です。
各選択肢の検討
a 子宮鏡検査
正しいです。子宮腔癒着の有無や範囲を直接観察でき、診断に最も有用です。場合によってはそのまま癒着剝離も行えます。b 腹腔鏡検査
誤りです。骨盤内病変や子宮内膜症、不妊症評価では用いることがありますが、子宮腔内癒着の診断として第一選択ではありません。c 腹部単純CT
誤りです。子宮内腔癒着の評価には適していません。d 頭部単純MRI
誤りです。下垂体病変など中枢性無月経を考えるときに検討しますが、本症例ではホルモン値が保たれており、手術後経過からも中枢性障害は考えにくいです。e コルポスコピー
誤りです。子宮頸部病変の精査に用いる検査であり、月経量減少の原因検索としては不適切です。
ひっかけポイント
月経異常の問題では、ついホルモン異常を探したくなります。
しかし本症例では、ホルモンがほぼ正常で、しかも子宮内操作後の感染歴があります。
つまり、問題は内分泌ではなく、子宮内腔の器質的障害です。
覚えるポイント
- 子宮内操作後
- 感染の既往
- 月経量減少、無月経
この並びを見たら、まず子宮腔癒着症を考えます。
診断には子宮鏡検査が有用です。