116A33｜第116回 医師国家試験 過去問
73歳の男性。歩行時の左下肢痛を主訴に来院した。2か月前から400m程度の歩行で左ふくらはぎに痛みが出現し、立ち止まって休憩すると消失していた。最近200m程度で症状を認めるため来院した。43歳から糖尿病に対して定期的な投薬治療が行われている。7年前に狭心症に対して冠動脈内ステント留置術が行われており、5年前から透析治療を受けている。喫煙は20歳から現在まで20本/日、飲酒は機会飲酒。意識は清明。身長169cm、体重57kg。体温35.9℃。脈拍84/分、整。血圧158/92mmHg。呼吸数20/分。SpO2 95％（room air）。足関節上腕血圧比〈ABI〉は右側で0.91、左側で0.65であった。 研修医と指導医の会話を示す。 指導医：「この患者さんの症状をどう表現しますか」 研修医：「①間欠性跛行だと思います」 指導医：「背景にある病態として、どのようなものがありますか」 研修医：「②神経性のものとして腰部脊柱管狭窄症などがあり、③血管性のものとして浅大腿動脈の狭窄などがあります」 指導医：「この患者さんのABI値からは何が疑われますか」 研修医：「④閉塞性動脈硬化症の可能性が高いと思います」 指導医：「今後、どのような検査を行いますか」 研修医：「⑤ガドリニウム造影MRI検査を予定します」 下線部のうち誤っているのはどれか。
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正解: e
正解
e ⑤
解説
この患者の症状は、歩行で増悪し、立ち止まると改善するため、典型的な間欠性跛行です。
間欠性跛行の原因には、神経性と血管性があり、神経性では腰部脊柱管狭窄症、血管性では末梢動脈疾患が代表です。
本症例では、左 ABI 0.65 と明らかに低下しており、閉塞性動脈硬化症〈末梢動脈疾患〉 が強く疑われます。
したがって、①〜④は妥当です。
一方で、⑤のガドリニウム造影 MRI は、この患者が透析治療中である点から不適切です。
ガドリニウム造影剤は、重度腎機能障害や透析患者では腎性全身性線維症〈NSF〉 のリスクが問題となるため、安易には選びません。
各下線部の検討
① 間欠性跛行だと思います
正しいです。症状の表現として適切です。② 神経性のものとして腰部脊柱管狭窄症などがあります
正しいです。間欠性跛行の重要な鑑別です。③ 血管性のものとして浅大腿動脈の狭窄などがあります
正しいです。血管性跛行の原因として自然です。④ 閉塞性動脈硬化症の可能性が高いと思います
正しいです。ABI 0.65 は末梢動脈疾患を強く示唆します。⑤ ガドリニウム造影MRI検査を予定します
誤りです。透析患者ではガドリニウム造影剤の使用に慎重であるべきです。
この問題のひっかけポイント
透析患者や糖尿病患者では動脈石灰化のため、ABI が偽高値になることがあります。
ただし、本症例のように 0.65 と低い値 なら、末梢動脈疾患を積極的に考えてよい所見です。
覚えるポイント
- 歩くと痛い、休むと治る → 間欠性跛行
- 鑑別は 神経性 と 血管性
- ABI 低下 → 末梢動脈疾患
- 透析患者でガドリニウム造影 MRI は慎重