116A21｜第116回 医師国家試験 過去問
73歳の男性。総胆管結石の加療目的で内視鏡的結石除去術を施行した。3時間後から持続性の心窩部痛と背部痛を訴えた。体温35.8℃。脈拍104/分、整。血圧84/56mmHg。呼吸数20/分。SpO2 93％（room air）。顔面は蒼白である。腹部は平坦で、心窩部に圧痛と筋性防御を認める。血液所見：赤血球430万、Hb 15.3g/dL、Ht 44％、白血球11,000、血小板23万、PT-INR 1.0（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総ビリルビン1.2mg/dL、AST 20U/L、ALT 19U/L、LD 151U/L（基準120～245）、ALP 110U/L（基準38～113）、γ-GT 22U/L（基準8～50）、アミラーゼ1,495U/L（基準37～160）、クレアチニン1.0mg/dL。CRP 1.0mg/dL。腹部造影CTを別に示す。 初期治療として、輸液に加えて行うべき治療で適切なのはどれか。
解答・解説を見る
正解: c
正解
c 膵酵素阻害薬投与
解説
内視鏡的結石除去術の数時間後に、持続する心窩部痛、背部痛、アミラーゼ高値を認めています。まず考えるのは ERCP後急性膵炎 です。
この症例では、血圧低下もあり、初期治療としては 十分な輸液 が最優先ですが、それに加えて 膵酵素阻害薬 を用いた治療を行います。
この症例で急性膵炎を考える根拠
- 内視鏡治療後に発症している。
- 心窩部痛が背部へ放散している。
- アミラーゼが著明高値である。
- 腹膜刺激症状を示唆する圧痛、筋性防御がある。
各選択肢の検討
a 血漿交換
適切ではありません。
血漿交換は、高TG血症による重症急性膵炎 など特殊な状況で考慮されます。本症例でまず行う治療ではありません。
b 緊急開腹手術
適切ではありません。
急性膵炎の初期対応は基本的に 保存的治療 です。穿孔や出血、腸管壊死など外科的緊急疾患を示す情報はありません。
c 膵酵素阻害薬投与
適切です。
ERCP後急性膵炎に対して、輸液、鎮痛、全身管理に加えて行う治療として妥当です。
d ステロイドパルス療法
適切ではありません。
急性膵炎の標準的初期治療ではありません。
e 内視鏡的胆道ドレナージ術
適切ではありません。
胆道閉塞や急性胆管炎が主病態であれば考慮しますが、この症例ではすでに結石除去後であり、まず問題になっているのは 膵炎 です。
ひっかけポイント
この問題では、総胆管結石の治療後なので「胆道系合併症」に引っ張られやすいですが、
治療直後の心窩部痛＋背部痛＋アミラーゼ高値 をみたら、まず ERCP後膵炎 を考えるのが重要です。
覚えるポイント
- ERCP後の腹痛と高アミラーゼ血症 では急性膵炎を疑う。
- 初期治療の基本は 輸液、鎮痛、全身管理。
- 選択肢の中では 膵酵素阻害薬 が適切。