115F49｜第115回 医師国家試験 過去問
32歳の女性。多発関節痛を主訴に受診した。半年前に両側手指、手関節および膝関節痛を自覚し、自宅近くの医療機関で関節リウマチと診断され、メトトレキサートの投与を受けた。効果が不十分のためメトトレキサートを漸増されたが、多発関節痛は持続した。最近になり仕事にも支障をきたすようになったため、専門の医療機関を受診するよう勧められ受診した。体温36.8℃、脈拍76/分、整。血圧128/82 mmHg。両側手関節、両側示指、中指の中手指節関節および両側膝関節に腫脹と圧痛を認める。皮疹は認めない。血液所見：赤血球428万、Hb 12.7 g/dL、Ht 38％、白血球7,900、血小板28万。血液生化学所見：総蛋白7.2 g/dL、アルブミン4.0 g/dL、IgG 1,230 mg/dL（基準960～1,960）、AST 25 U/L、ALT 28 U/L、LD 225 U/L（基準120〜245）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.5 mg/dL。免疫血清学所見：CRP 5.2 mg/dL、リウマトイド因子〈RF〉132 IU/mL（基準20未満）、抗CCP抗体112 U/mL（基準4.5未満）、抗核抗体陰性。 治療方針として最も適切なのはどれか。
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正解: b
正解
b 生物学的製剤を投与する。
解説
この症例は、メトトレキサートを増量しても活動性が高い関節リウマチです。
そのため、次の治療段階として生物学的製剤の導入が適切です。
症例からの判断
- 手関節、MCP関節、膝関節の多発関節炎
- RF高値
- 抗CCP抗体高値
- CRP高値
- メトトレキサート治療を受けても症状が持続
これは、関節リウマチとして典型的であり、しかもMTX不応と考える状況です。
なぜ b が正しいか
関節リウマチでは、治療目標を早期に達成することが重要です。
メトトレキサートを適切に使っても疾患活動性が高い場合は、生物学的製剤や分子標的治療を追加・変更して、関節破壊を防ぎます。
国試では、MTXで不十分なら次の段階へ進むという流れを押さえておくことが大切です。
各選択肢の整理
a コルヒチンを投与する。
誤りです。コルヒチンは痛風や家族性地中海熱などで用いる薬で、関節リウマチの基本治療ではありません。b 生物学的製剤を投与する。
正しいです。MTX不応の活動性関節リウマチで適切な選択です。c ステロイドパルス療法を行う。
誤りです。ステロイドパルスは重篤な全身性炎症や血管炎などで用いることがあり、通常の関節リウマチの次の一手ではありません。d 免疫グロブリン製剤を投与する。
誤りです。関節リウマチの標準治療ではありません。e 半年間現在の治療で様子をみるよう勧める
誤りです。活動性炎症が持続しており、放置すると関節破壊が進みます。
ひっかけポイント
この問題では、「まだ若いから様子を見る」「ステロイドを強く入れる」と考えたくなるかもしれません。
しかし関節リウマチでは、関節破壊を防ぐために早く治療強化することが重要です。
覚えるポイント
- MTXが第一選択
- MTXで不十分なら治療強化
- 活動性が高ければ、生物学的製剤などを考える
この問題では、治療目標達成に向けて速やかに次の段階へ進むという関節リウマチ治療の基本を押さえているかがポイントです。