115F47｜第115回 医師国家試験 過去問
53歳の男性。心房細動に対するアブレーション治療を目的として入院した。40歳時に僧帽弁狭窄症に対して機械弁置換術が行われワルファリンが開始となった。48歳時から高血圧症、糖尿病に対して薬物療法が行われている。5か月前に突然動悸を自覚し、定期的に通院している診療所で心房細動と診断された。その後も月に数回、3～5日程度持続する動悸発作が出現した。3か月前および1か月前の外来受診時の心電図でも心房細動が確認されたため、カテーテルアブレーション目的に紹介され入院となった。入院時は心房細動調律であった。入院2日目に行ったカテーテルアブレーションで洞調律に復帰し、入院6日目に退院となった。 退院後のワルファリン治療について正しいのはどれか。
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正解: a
正解
a 継続して行う。
解説
この患者では、機械弁置換後であることが最重要です。
そのため、心房細動に対するアブレーションで洞調律に復帰しても、ワルファリンは継続します。
なぜ継続が必要か
機械弁では、弁に血栓が付着して弁血栓症や全身性塞栓症を起こす危険があります。
このリスクは、心房細動が消失したかどうかとは別に存在するため、機械弁を有する患者では生涯にわたりワルファリン療法が基本です。
この問題の判断軸
問題文には心房細動アブレーションの経過が書かれていますが、正答を決めるポイントはそこではなく、「機械弁置換術後」という背景です。
国試では、目立つ病歴よりも抗凝固を絶対に外せない背景を拾えるかが重要です。
各選択肢の整理
a 継続して行う。
正しいです。機械弁置換後では、洞調律に戻ってもワルファリン継続が必要です。b アスピリンに変更する。
誤りです。抗血小板薬単独では、機械弁の血栓予防として不十分です。c 動悸出現時に頓服する。
誤りです。抗凝固療法は頓服で行うものではありません。d ビタミンK製剤と併用する。
誤りです。ビタミンKはワルファリンの作用を打ち消します。通常の維持療法で併用するものではありません。e 直接経口抗凝固薬［direct oral anticoagulant〈DOAC〉］に変更する。
誤りです。機械弁患者にDOACは用いません。この点は重要な国試ポイントです。
ひっかけポイント
「心房細動が治ったなら抗凝固は不要」と考えたくなりますが、この症例では抗凝固の理由が心房細動だけではないことがポイントです。
覚えるポイント
- 機械弁：ワルファリン継続
- DOAC：機械弁には用いない
- アブレーション成功後でも、機械弁の血栓予防は別問題
この問題では、機械弁がある限りワルファリンは継続と覚えておくことが大切です。