117A60｜第117回 医師国家試験 過去問
67歳の女性。倦怠感を主訴に来院した。約1か月前から疲れやすくなり、症状が改善しないため受診した。意識は清明。身長149cm、体重45kg。脈拍72/分、整。血圧144/88mmHg。心尖部にLevine 3/6の拡張期雑音を聴取し、心雑音の強さは体位で変化した。呼吸音に異常を認めない。心エコー検査で左室駆出率は正常範囲であったが、左房内に可動性のある腫瘤を認め、拡張期には腫瘤が僧帽弁口を塞ぐような所見を認めた。胸部造影CT（A）を別に示す。入院後、腫瘤摘除術が施行された。術中の写真（B）を別に示す。 この患者の入院時に認められる所見で可能性が低いのはどれか。
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正解: e
正解
e 頸静脈の虚脱
判断のポイント
心エコーで
- 左房内の可動性腫瘤
- 拡張期に僧帽弁口を塞ぐ
- 体位で変化する拡張期雑音
を認めており、左房粘液腫が考えられます。
左房粘液腫では、僧帽弁狭窄のように左房から左室への流入が妨げられるため、息切れなどの心不全症状を起こし得ます。
また、腫瘍からのサイトカイン産生により、発熱、体重減少、関節痛などの全身症状もみられます。
一方、頸静脈の虚脱はこの病態で考えにくい所見です。
なぜ頸静脈の虚脱が可能性低いのか
左房粘液腫で病態が進めば、むしろ心不全やうっ血が問題になります。
そのため、頸静脈で問題になるとすれば怒張のほうであり、虚脱は典型的ではありません。
各選択肢の検討
a 発熱
可能性があります。
左房粘液腫では、腫瘍関連の炎症性サイトカインの影響で発熱をみることがあります。
b 息切れ
可能性があります。
僧帽弁口を機械的に塞ぐことで、僧帽弁狭窄様症状として息切れを来します。
c 関節痛
可能性があります。
発熱や体重減少と同様に、全身症状の一つとしてみられます。
d 体重減少
可能性があります。
慢性炎症に伴う全身症状として起こり得ます。
e 頸静脈の虚脱
可能性が低いです。
本症例では考えにくい所見で、正答です。
ひっかけポイント
心臓腫瘍の問題では、塞栓症状ばかりに注目しがちですが、左房粘液腫では
- 僧帽弁狭窄様症状
- 体位で変化する心雑音
- 発熱、体重減少、関節痛などの全身症状
も重要です。
まとめ
この症例は 左房粘液腫 が考えられます。
入院時に認められる所見として可能性が低いのは、e 頸静脈の虚脱です。