115F46｜第115回 医師国家試験 過去問
34歳の初妊婦（1妊0産）。妊娠38週1日、午前2時に規則的な子宮収縮と破水感のため来院した。これまでの妊娠経過に異常は指摘されていない。既往歴に特記すべきことはない。身長147cm、体重62kg（非妊時50kg）。体温36.4℃。脈拍76/分、整。血圧132/74mmHg。呼吸数18/分。子宮底40cm、腹囲90cm。内診所見は、先進部は児頭を触知し、子宮口は2cm開大、展退度は50％、児頭下降度はSP－3cm。推定胎児体重は3,880gであった。陣痛発来と前期破水の診断にて入院となった。陣痛は徐々に増強し、午前8時の内診で、子宮口8cm開大、児頭下降度はSP－1cm、小泉門を1時方向に触知した。午前10時、子宮口は全開大したが、児頭下降度と児頭の回旋は変わらなかった。陣痛周期は2～3分間隔で持続時間は40秒。午後2時の時点で内診所見は変わらない。この時点の胎児心拍数陣痛図を次に示す。 適切な対応はどれか。
解答・解説を見る
正解: d
正解
d 帝王切開
解説
この症例は、分娩第2期の遷延、さらに停止と考えるべき状況です。
初産婦で、子宮口全開大後4時間たっても、児頭下降度がSP−1のままで、回旋も進んでいないため、適切な対応は帝王切開です。
この症例で重要な所見
- 初産婦
- 10時に子宮口全開大
- 14時になっても下降度、回旋とも不変
- 陣痛は2〜3分間隔、持続40秒で、十分にきている
- 母体は身長147 cm
- 推定胎児体重は3,880 g
つまり、陣痛が弱くて進まないのではなく、通過障害や児頭骨盤不均衡を疑う状況です。
なぜ d が正しいか
全開大後に児頭が下降せず、しかも高位のまま停滞している場合、経腟分娩は困難です。
この症例では、母体が小柄で、胎児も大きめであり、児頭骨盤不均衡を強く疑います。
さらに、吸引分娩を考えるには児頭がもっと低位にある必要がありますが、ここではSP−1であり適応を満たしません。
したがって、最も適切なのは帝王切開です。
各選択肢の整理
a 会陰切開
誤りです。会陰切開は娩出を補助する処置であり、児頭が高位のまま進まない状況を解決できません。b 吸引分娩
誤りです。吸引分娩は、児頭が十分下降していることが前提です。SP−1では適応になりません。c 経過観察
誤りです。初産婦で全開大後4時間も下降・回旋が不変であり、経過観察の段階は過ぎています。d 帝王切開
正しいです。分娩停止に対する最も適切な対応です。e オキシトシン投与
誤りです。陣痛はすでに十分あり、微弱陣痛ではありません。さらに児頭骨盤不均衡が疑われる状況で子宮収縮薬を追加するのは適切ではありません。
ひっかけポイント
この問題では、分娩が進まない原因が陣痛不足なのか、通過障害なのかを見分けることが大切です。
- 陣痛が弱いなら、オキシトシンを考える
- 陣痛が十分なのに進まないなら、児頭骨盤不均衡や回旋異常を考える
今回は後者です。
また、急速遂娩を考えても、児頭が高位なので吸引分娩は選べません。
覚えるポイント
- 全開大後に下降しない
- 陣痛は十分
- 母体小柄、胎児大きめ
この組合せでは、児頭骨盤不均衡を疑って帝王切開と考えるのが国試の基本です。
