119A66｜第119回 医師国家試験 過去問
小児・周産期・女性医学産婦人科分娩管理・産科救急
38歳の初産婦（1妊0産）。妊娠35週5日、2時間前から痛みを伴う持続的な子宮収縮を自覚し、来院した。意識は清明。体温36.8℃。脈拍92/分、整。血圧148/92 mmHg。呼吸数20/分。来院時の内診で子宮口は4 cm開大、児頭下降度はSP−2 cm、腟鏡診で少量の出血を認めた。腹部超音波検査では胎児は頭位、推定体重2,100 gで胎盤の肥厚像を認めた。胎児心拍数陣痛図を別に示す。 適切な対応はどれか。
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正解: d
正解
d 帝王切開
解説
本症例では、
- 痛みを伴う持続的子宮収縮
- 少量の性器出血
- 血圧高値
- 胎盤肥厚像
- 胎児心拍数陣痛図異常
から、常位胎盤早期剝離を強く疑います。胎盤肥厚像は後血腫を示唆し、胎児心拍異常があれば胎児機能不全が進行している可能性があります。
常位胎盤早期剝離では、母体は出血性ショックやDIC、胎児は急速な低酸素に陥る危険があります。したがって、分娩の完了を待って経過を見るのは危険です。
なぜ帝王切開か
来院時の所見は子宮口4 cm開大、児頭下降度SP−2 cmで、経腟分娩がすぐに完了する状況ではありません。母児の安全を最優先にすると、最も迅速に娩出できる帝王切開が適切です。
各選択肢の整理
a 吸引分娩
子宮口全開大で児頭が十分下降しているときに検討します。本例では適応がありません。b 経過観察
誤りです。母児ともに危険です。c 子宮収縮薬投与
誤りです。胎盤血流低下をさらに悪化させるおそれがあります。d 帝王切開
正しいです。迅速な娩出が必要です。e ベタメタゾン投与
胎児肺成熟のために用いることはありますが、本例では直ちに分娩を優先します。
ひっかけポイント
常位胎盤早期剝離では、出血量が少なくても重症とは限りません。むしろ、
- 持続的腹痛
- 子宮の緊張
- 胎児心拍異常
が重要です。これらがそろえば、まず胎盤早期剝離を疑って迅速に対応します。