115D67｜第115回 医師国家試験 過去問
68歳の女性。胸痛を主訴に来院した。15年前から糖尿病、高血圧症で通院加療されている。本日、朝6時に強い胸痛と気分不快が出現したため家族とともに受診した。意識は清明。身長160cm、体重80kg。脈拍118/分、整。血圧86/50mmHg。呼吸数24/分。SpO2 90％（room air）。胸骨左縁第4肋間に収縮期雑音を聴取する。血液所見：赤血球521万、Hb 15.6g/dL、白血球12,200、血小板16万。血液生化学所見：AST 560U/L、ALT 164U/L、LD 826U/L（基準120～245）、CK 1,564U/L（基準30～140）、尿素窒素27mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL。CRP 0.6mg/dL。心電図（A）及び心エコー図（B）を別に示す。 診断はどれか。2つ選べ。
解答・解説を見る
正解: b・c
正解
b 急性心筋梗塞
c 心室中隔穿孔
解説
この症例は、まず 急性心筋梗塞 を考える状況です。
強い胸痛に加えて、心筋逸脱酵素が著明に上昇しており、心電図でも急性心筋梗塞に合う変化を想定します。
さらに重要なのは、ショック と 新たに出現した収縮期雑音 です。
心筋梗塞後の機械的合併症として、最も考えるべきなのが 心室中隔穿孔、VSP です。
この症例で心室中隔穿孔を考える根拠
- 急性心筋梗塞の発症後
- 血圧 86/50 mmHg とショック状態
- 胸骨左縁で新規の収縮期雑音
- 心エコーで中隔のシャント血流を考える状況
各選択肢の検討
a 乳頭筋断裂
誤りです。乳頭筋断裂なら 急性僧帽弁逆流 を来し、心尖部での逆流性雑音や急性肺水腫が前面に出やすいです。b 急性心筋梗塞
正しいです。胸痛、酵素上昇、心電図所見からまずこれが土台の病態です。c 心室中隔穿孔
正しいです。心筋梗塞後にショックと新規収縮期雑音が出たら、国試ではまずこれを考えます。d 心タンポナーデ
誤りです。心タンポナーデでは血圧低下は起こりますが、典型的には収縮期雑音ではなく、心音減弱や右心系拡張障害が問題になります。e 発作性上室頻拍
誤りです。頻脈だけでは説明できず、胸痛、心筋逸脱酵素高値、機械的合併症の所見に合いません。
ひっかけポイント
急性心筋梗塞の問題で 新規収縮期雑音 が出てきたら、機械的合併症を考えるのが基本です。
覚え方
心室中隔穿孔
胸骨左縁の収縮期雑音乳頭筋断裂
急性僧帽弁逆流、心尖部雑音、肺水腫
この違いを押さえておくと解きやすくなります。
覚えるポイント
- 胸痛 ＋ 酵素上昇 なら急性心筋梗塞
- その後のショック ＋ 新規収縮期雑音 なら心室中隔穿孔をまず疑う