115D63｜第115回 医師国家試験 過去問
32歳の女性。発熱と下腿浮腫を主訴に来院した。半年前から日光過敏を、1か月前から下腿浮腫を自覚していた。2週前から37℃台の発熱を認めるようになり、下腿浮腫も増悪したため受診した。体温37.2℃。脈拍76/分、整。血圧118/74mmHg。呼吸数16/分。頬部に紅斑を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。両側下腿浮腫を認める。尿所見：蛋白4＋、潜血3＋、沈渣に赤血球10～20/HPF、白血球10～20/HPF、赤血球円柱と顆粒円柱とを認める。尿蛋白4.5g/日。血液所見：赤血球402万、Hb 12.0g/dL、Ht 38％、白血球3,100（桿状核好中球25％、分葉核好中球47％、好酸球1％、好塩基球0％、単球9％、リンパ球18％）、血小板15万。血液生化学所見：総蛋白4.8g/dL、アルブミン2.1g/dL、尿素窒素31mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、トリグリセリド148mg/dL、LDLコレステロール208mg/dL。免疫血清学所見：CRP 0.2mg/dL、抗核抗体1,280倍（基準20以下）、CH50 18U/mL（基準30～40）、C3 35mg/dL（基準52～112）、C4 6mg/dL（基準16～51）。腎生検のPAS染色標本（A）及び蛍光抗体C1q染色標本（B）を別に示す。 最も考えられるのはどれか。
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正解: a
正解
a ループス腎炎
解説
この症例は、全身性エリテマトーデス、SLE に伴う ループス腎炎 を考える典型例です。
SLE を示す所見
- 日光過敏
- 頬部紅斑
- 白血球減少
- 高力価の抗核抗体
- 低補体血症
- 発熱があるのに CRP があまり高くない
腎炎を示す所見
- 尿蛋白 4.5 g/日
- 潜血 3＋
- 赤血球円柱、顆粒円柱
- 下腿浮腫
- 低アルブミン血症
このように、ネフローゼ症候群に近い蛋白尿 と 腎炎性尿所見 が同時にあり、SLE の背景も明らかです。
さらに、腎生検で C1q を含む immune complex の沈着 を示す所見は、ループス腎炎に非常に典型的です。
国試では、IgG、IgA、IgM、C3、C1q などがそろって沈着する full house pattern が有名です。
各選択肢の検討
a ループス腎炎
正しいです。SLE の全身所見と、免疫複合体沈着による糸球体障害の所見がそろっています。b 急性糸球体腎炎
誤りです。急性糸球体腎炎でも血尿や低補体はありえますが、日光過敏、蝶形紅斑、高力価 ANA、C1q 沈着 は説明しにくいです。c 顕微鏡的多発血管炎
誤りです。ANCA 関連血管炎では pauci-immune 型が基本で、免疫複合体の強い沈着は通常みられません。SLE 所見とも合いません。d 膜性増殖性糸球体腎炎
誤りです。低補体血症はありえますが、SLE を示す全身所見や full house pattern を考えると、まずループス腎炎です。e 微小変化型ネフローゼ症候群
誤りです。微小変化型なら大量蛋白尿は説明できますが、血尿、赤血球円柱、低補体血症、自己抗体高値 は合いません。
ひっかけポイント
この問題では、蛋白尿が多いため ネフローゼ症候群だけの病気 を選びたくなることがあります。
しかし、赤血球円柱がある時点で 糸球体腎炎 を強く考えるべきです。
そこに
- 日光過敏
- 頬部紅斑
- 高力価 ANA
- 低補体
が加われば、答えは ループス腎炎 に絞られます。
覚えるポイント
- SLE の全身所見
- 蛋白尿と血尿の両方
- 赤血球円柱
- 低補体血症
- C1q を含む full house pattern
この組合せなら、まず ループス腎炎 を考えます。