118F55｜第118回 医師国家試験 過去問
17歳の女子。労作時息切れと下腿浮腫を主訴に来院した。3か月前から屋外プールで水泳の練習をしているが、1か月前から倦怠感、労作時息切れ及び両下腿浮腫が出現したため受診した。意識は清明。体温37.4℃。脈拍110/分、整。血圧120/70 mmHg。顔面に紅斑を認める。その他の部位には皮疹を認めない。両側の手関節と膝関節に腫脹と圧痛とを認める。 尿所見：蛋白3＋、糖(－)、潜血1＋。 血液所見：赤血球323万、Hb 8.6 g/dL、Ht 38％、網赤血球2.5％、白血球2,300（桿状核好中球2％、分葉核好中球76％、単球10％、リンパ球12％）、血小板11万。 血液生化学所見：総蛋白7.2 g/dL、アルブミン2.6 g/dL、IgG 2,622 mg/dL（基準861〜1,747）、IgA 261 mg/dL、IgM 122 mg/dL、総ビリルビン2.1 mg/dL、直接ビリルビン0.2 mg/dL、AST 66 U/L、ALT 56 U/L、LD 462 U/L、ALP 110 U/L、γ-GT 64 U/L、CK 42 U/L、尿素窒素28 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dL、TSH 3.6 μU/mL。CRP 0.1 mg/dL。 この患者で陽性となる自己抗体はどれか。
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正解: e
正解
e 抗dsDNA抗体
病態の考え方
この症例では、
- 若年女性
- 顔面紅斑
- 関節炎
- 蛋白尿、潜血
- 低アルブミン血症
- 貧血、白血球減少、血小板減少
- IgG高値
- CRPは高くない
という所見がそろっています。
これは典型的に全身性エリテマトーデス、SLEを考える所見です。
特に尿所見と浮腫から、ループス腎炎の合併が強く疑われます。
なぜ抗dsDNA抗体か
抗dsDNA抗体は、SLEに比較的特異性が高く、特に腎炎活動性と関連しやすい自己抗体です。
この症例のように蛋白尿が前面に出ている場合、最も考えやすい自己抗体です。
この症例でSLEを支持する所見
皮膚、関節
- 顔面紅斑
- 手関節、膝関節の腫脹と圧痛
血液
- 貧血
- 白血球減少
- 血小板減少
腎
- 蛋白尿3＋
- 潜血1＋
- 浮腫
免疫
- IgG高値
- CRP低値
感染症や化膿性関節炎ならCRPがもっと高くなりやすいので、この点も膠原病を支持します。
各選択肢の整理
a 抗CCP抗体
関節リウマチで重要な抗体です。
本症例は多関節炎だけでなく、顔面紅斑、血球減少、腎障害があり、RAよりSLEが自然です。
b 抗Jo-1抗体
抗合成酵素症候群や多発筋炎、皮膚筋炎に関連します。
間質性肺炎や筋症状が中心になることが多く、この症例とは合いません。
c 抗Mi-2抗体
皮膚筋炎に関連する抗体です。
筋力低下やCK上昇がなく、顔面紅斑もSLEのほうが合います。
d 抗Scl-70抗体
全身性強皮症でみられる抗体です。
皮膚硬化やRaynaud現象などがなく、この症例とは一致しません。
e 抗dsDNA抗体
正解です。
SLE、特にループス腎炎を考える症例で最も適切です。
ひっかけポイント
若年女性の関節痛だけを見ると関節リウマチに引かれやすいですが、この問題では顔面紅斑、血球減少、蛋白尿が決め手です。
ここまでそろえば、まずSLEを考えます。
覚えるポイント
SLEを疑うときは、
- 顔面紅斑
- 関節炎
- 血球減少
- 蛋白尿
- 抗dsDNA抗体
を結びつけて覚えると解きやすいです。