115D52｜第115回 医師国家試験 過去問
72歳の男性。腹痛と発熱を主訴に来院した。1か月前から食思不振と倦怠感を自覚し、3日前から腹痛と発熱が出現したため受診した。意識は清明。体温37.7℃。脈拍76/分、整。血圧126/78mmHg。眼球結膜に黄染を認める。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。心窩部に軽度の圧痛を認める。血液所見：赤血球408万、Hb 13.2g/dL、Ht 41％、白血球12,300、血小板22万。血液生化学所見：総蛋白7.1g/dL、アルブミン3.8g/dL、総ビリルビン6.0mg/dL、直接ビリルビン4.7mg/dL、AST 247U/L、ALT 354U/L、LD 587U/L（基準120～245）、ALP 793U/L（基準115～359）、γ-GT 452U/L（基準8～50）、アミラーゼ158U/L（基準37～160）、尿素窒素33mg/dL、クレアチニン1.3mg/dL、血糖118mg/dL、Na 139mEq/L、K 4.2mEq/L、Cl 102mEq/L。CRP 4.9mg/dL。腹部超音波検査で肝内胆管と膵管の拡張を認める。上部消化管内視鏡像（A）及びMRCP（B）を別に示す。 まず行うべきなのはどれか。
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正解: e
正解
e 内視鏡的胆道ドレナージ
解説
この症例は、発熱、腹痛、黄疸 を示しており、まず 胆道閉塞に伴う急性胆管炎 を考えます。
肝胆道系酵素と直接ビリルビンが上昇し、超音波では 肝内胆管拡張 があり、さらに膵管拡張も示されています。原因疾患の詳細はこの時点で確定していなくても、まず優先すべきなのは胆道の減圧 です。
したがって、最初に行うべき対応は 内視鏡的胆道ドレナージ です。ERCP によるドレナージで胆汁うっ滞と感染を解除し、その後に原因精査や根治治療を考えます。
この問題のポイント
ここで問われているのは、「何の病気かを最終診断すること」よりも、今この患者に最も優先される処置は何か です。
閉塞性黄疸に発熱が加わった時点で、胆管炎は重症化しうるため、
- まず感染と胆汁うっ滞を解除する
- その後に手術や根治治療を考える
という順番が重要です。
各選択肢の検討
a 胃空腸吻合術
誤りです。胃通過障害に対する姑息術として行うことはありますが、この症例で最優先の処置ではありません。b 膵頭十二指腸切除術
誤りです。根治手術が必要な病変であったとしても、発熱と黄疸を伴う急性期 にいきなり行うものではありません。まずは胆道ドレナージが先です。c 腹腔鏡下胆嚢摘出術
誤りです。胆嚢病変が背景にあっても、まず問題なのは 胆道閉塞と胆管炎 です。初手ではありません。d 体外衝撃波結石破砕術
誤りです。胆道閉塞に伴う感染を解除する処置としては不適切です。e 内視鏡的胆道ドレナージ
正しいです。急性胆管炎を伴う閉塞性黄疸では最優先 の処置です。減黄と感染コントロールを先に行います。
ひっかけポイント
画像で膵頭部病変や乳頭部病変、結石などを考えたくなる問題ですが、国試ではまず
「発熱を伴う閉塞性黄疸なら、最優先はドレナージ」
と整理しておくと解きやすくなります。
覚えるポイント
- 発熱、腹痛、黄疸 は胆管炎を疑う。
- 閉塞性黄疸に感染を伴うときは、まず胆道ドレナージ。
- 根治手術や原因治療は、その後に行う。