116D73｜第116回 医師国家試験 過去問
76歳の男性。上腹部痛を主訴に来院した。2か月前から食後に軽度の上腹部痛を感じるようになり、改善しないため受診した。60歳時から高血圧症で内服加療中。喫煙歴と飲酒歴はない。眼瞼結膜と眼球結膜に異常を認めない。腹部平坦・軟、肝脾触知せず。血液所見：RBC398万、Hb12.8g/dL、WBC8,100、Plt28万。生化学：総Bil1.4mg/dL、AST80U/L、ALT104U/L、ALP152U/L(基準38～113)、アミラーゼ180U/L(基準37～160)、BUN12mg/dL、Cr0.6mg/dL。上部内視鏡で十二指腸下行脚(画像A)と生検組織H-E染色(画像B)を示す。同日の腹部超音波で主膵管の拡張を認める。 次に行う検査として適切なのはどれか。3つ選べ。
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正解: a・b・e
正解
- a 腹部造影CT
- b 超音波内視鏡検査
- e 磁気共鳴胆管膵管撮影〈MRCP〉
解説
上部内視鏡で十二指腸下行脚の病変がみられ、さらに主膵管拡張もあることから、乳頭部腫瘍や膵頭部領域の病変、胆膵系の通過障害をまず考えます。次に必要なのは、小腸の精査ではなく、膵胆道系と周囲病変の評価です。
そのため、腫瘍の広がりや周囲臓器との関係をみる腹部造影CT、乳頭部や膵頭部を高分解能で観察できる超音波内視鏡検査、胆管と膵管の形態を非侵襲的に評価できるMRCPが適切です。
各選択肢の検討
a 腹部造影CT
適切です。腫瘍性病変の局在、進展範囲、リンパ節腫大、周囲臓器との関係を評価できます。b 超音波内視鏡検査
適切です。乳頭部や膵頭部、膵管周囲を詳しく観察でき、必要に応じて穿刺吸引も検討できます。c 小腸バルーン内視鏡
誤りです。主な対象は小腸深部病変です。今回の中心は十二指腸乳頭部周囲や膵胆道系の評価であり、優先度は高くありません。d 小腸カプセル内視鏡
誤りです。小腸粘膜病変のスクリーニングには有用ですが、乳頭部病変や膵胆道系評価には不向きです。e 磁気共鳴胆管膵管撮影〈MRCP〉
適切です。胆管、膵管の拡張や狭窄、途絶を非侵襲的に評価でき、主膵管拡張の原因検索に有用です。
国試での判断軸
- 主膵管拡張が出てきたら、膵頭部、乳頭部、胆膵系の精査を考えます。
- 小腸内視鏡は小腸病変の検査であり、胆膵系精査とは目的が異なります。