119A51｜第119回 医師国家試験 過去問
内科系消化器内科胆道疾患
10歳の女児。腹痛を主訴に両親に連れられて来院した。今朝から腹痛が出現し、次第に増強してきたため受診した。3歳時に遺伝性球状赤血球症と診断され、小児科で定期的な診察を受けていた。体温37.2℃。脈拍100/分、整。血圧110/58 mmHg、呼吸数16/分。皮膚は黄染を認める。腹部は右季肋部に圧痛を認め、左肋骨弓下に脾を4 cm触知する。 血液所見：赤血球320万、Hb9.2 g/dL、Ht33%、白血球9,500、血小板20万。 血液生化学所見：総ビリルビン22.3 mg/dL、直接ビリルビン15.8 mg/dL、AST125 U/L、ALT647 U/L、γ-GT313 U/L（基準9～32）。CRP0.9 mg/dL。 腹部単純CT水平断像と腹部造影CT冠状断像を別に示す。 適切な処置はどれか。
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正解: e
正解
e 内視鏡的胆管ドレナージ
解説
遺伝性球状赤血球症では、慢性溶血により黒色石を生じやすく、胆嚢結石や総胆管結石を合併することがある。
本症例では、右季肋部痛に加えて、直接ビリルビン優位の高度黄疸、AST、ALT、γ-GT上昇を認めており、画像所見と合わせて総胆管結石による閉塞性黄疸を考える。
この場合、まず必要なのは胆道減圧であり、内視鏡的胆管ドレナージを行って速やかに胆汁うっ滞を解除することである。
各選択肢
a 血漿交換
適応ではない。b 光線療法
新生児黄疸などで行う治療であり、本症例には適さない。c 脾臓摘出術
遺伝性球状赤血球症で検討されることはあるが、急性の胆道閉塞に対する初期対応ではない。d 腹腔鏡下胆嚢摘出術
胆石症の治療として行うことはあるが、まずは総胆管閉塞の解除を優先する。e 内視鏡的胆管ドレナージ
正しい。急性期に最も優先される処置である。
覚えるポイント
- 遺伝性球状赤血球症では、ビリルビン結石を合併しやすい。
- 総胆管結石による閉塞性黄疸では、まず内視鏡的胆道ドレナージを行う。
- 胆嚢摘出術や脾摘は、急性期の閉塞解除後に検討する。