115D43｜第115回 医師国家試験 過去問
78歳の男性。下部食道癌のため胸部食道全摘術を受けた。術後3日目から中心静脈栄養による高カロリー輸液が開始された。術後7日目の上部消化管造影で縫合不全を認めず、飲水を開始した。術後8日目に眼球結膜に黄染を認めた。体温36.5℃。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。血液所見：赤血球338万、Hb 12.3g/dL、Ht 37％、白血球7,600、血小板16万。血液生化学所見：総蛋白6.0g/dL、アルブミン2.8g/dL、総ビリルビン3.2mg/dL、直接ビリルビン2.7mg/dL、AST 112U/L、ALT 98U/L、LD 324U/L（基準120～245）、ALP 407U/L（基準115～359）、γ-GT 92U/L（基準8～50）、血糖138mg/dL。腹部超音波検査で肝内に腫瘤性病変はなく、胆嚢は軽度腫大しているが胆管の拡張を認めない。 この患者の黄疸の原因として最も考えられるのはどれか。
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正解: e
正解
e 肝内胆汁うっ滞
解説
この症例では、術後に 中心静脈栄養、高カロリー輸液 が開始されたあと、直接ビリルビン優位の黄疸 が出現しています。最も考えやすいのは 肝内胆汁うっ滞 です。
この症例が肝内胆汁うっ滞らしい理由
- 直接ビリルビン優位の上昇
- ALP、γ-GT の上昇
- 胆管拡張を認めない
- 発熱や腹痛が乏しい
- 高カロリー輸液開始後の発症
術後早期、特に 経口摂取が乏しい状態での TPN は、胆汁排泄低下を介して肝内胆汁うっ滞を起こすことがあります。
各選択肢の検討
a 溶血
誤りです。溶血なら 間接ビリルビン優位 の上昇が中心になります。この症例は直接ビリルビン優位です。b 急性胆嚢炎
誤りです。胆嚢は軽度腫大していますが、発熱、右上腹部痛、圧痛などがありません。胆嚢炎を積極的に支持しません。c 閉塞性黄疸
誤りです。閉塞性黄疸なら胆道拡張が手がかりになりますが、この症例では 胆管拡張を認めません。d 転移性肝腫瘍
誤りです。術後早期であり、超音波でも肝内腫瘤を認めていません。経過からも優先度は低いです。e 肝内胆汁うっ滞
正しいです。術後の高カロリー輸液に関連した 中心静脈栄養関連肝障害 として最も自然です。
ひっかけポイント
直接ビリルビンが高いと、すぐに 閉塞性黄疸 を選びたくなります。
しかし、この問題では 胆管拡張がない ことが重要で、肝外閉塞より 肝内胆汁うっ滞 を考えます。
覚えるポイント
- 術後、TPN 中
- 直接ビリルビン優位
- ALP、γ-GT 上昇
- 胆管拡張なし
この組合せなら、まず 肝内胆汁うっ滞 を考えます。