115D17｜第115回 医師国家試験 過去問
76歳の男性。血痰と腰痛を主訴に来院した。1か月前から腰痛が出現し次第に増強し、3日前から喀痰に血液が混じるため受診した。喫煙は74歳まで20本/日を54年間。意識は清明。身長165cm、体重56kg。体温36.2℃。脈拍76/分、整。血圧140/76mmHg。呼吸数16/分。SpO2 97％（room air）。食欲は良好。血液所見：赤血球420万、Hb 12.8g/dL、Ht 40％、白血球8,600、血小板42万。血液生化学所見：総蛋白6.2g/dL、アルブミン3.6g/dL、総ビリルビン0.7mg/dL、AST 25U/L、ALT 19U/L、LD 343U/L（基準120～245）、尿素窒素20mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL。胸部単純エックス線写真で右下肺野に5cm大の腫瘤を認める。全身の造影CTと気管支鏡下生検により腰椎転移を伴う進行肺扁平上皮癌と診断され薬物による抗癌治療の開始を検討中である。 現時点で行うべき疼痛対策として適切でないのはどれか。
解答・解説を見る
正解: b
正解
b 塩酸モルヒネ皮下投与
解説
この症例は 腰椎骨転移によるがん疼痛 が問題になっている。
骨転移痛では、アセトアミノフェンや NSAID などの非オピオイド鎮痛薬 に加えて、局所放射線照射 や 骨修飾薬 を組み合わせて疼痛緩和を図る。
一方、オピオイドを使う場面でも、経口摂取が可能で全身状態が安定している患者では、まず 経口投与 を基本に考える。
したがって、現時点でいきなり 皮下モルヒネ を導入するのは第一選択として適切ではない。
各選択肢の検討
a NSAID経口投与
適切。骨転移痛では有用であり、初期の鎮痛として妥当である。b 塩酸モルヒネ皮下投与
適切でない。強オピオイドそのものが常に不適切という意味ではないが、この症例では 経口可能 であり、初期対応として 皮下注 を選ぶ優先度は低い。c 骨転移への放射線照射
適切。骨転移による局所痛に対して、疼痛緩和効果 が高い。d アセトアミノフェン経口投与
適切。非オピオイド鎮痛薬として基本的な選択肢である。e ビスホスホネート製剤静脈投与
適切。骨関連事象の抑制に加えて、骨転移痛の軽減にも役立つ。
国試での判断軸
- 骨転移痛では、鎮痛薬だけでなく放射線と骨修飾薬 をセットで考える。
- オピオイドが必要でも、経口可能ならまず経口 が基本である。
- 「モルヒネだから誤り」ではなく、皮下投与を今すぐ選ぶ点 が不適切と読むのがポイントである。