115D18｜第115回 医師国家試験 過去問
脳・精神・感覚器・皮膚脳神経内科脳神経内科総論
56歳の男性。複視と上下肢脱力感を主訴に来院した。昨晩から見え方がおかしいと感じていたが、今朝起床時から明らかに物が二重に見えることを自覚した。さらに右上下肢も動かしにくくなったため受診した。意識は清明。神経診察では、左眼瞼は下垂し、正面視で左眼はわずかに外転位にある。瞳孔径は右2.5mm、左4.0mm。右眼の対光反射は直接、間接とも正常であるが、左眼の直接対光反射は消失。眼球運動検査で右方視時に左右に分離する複視を認めるが、左方視で複視は生じない。右上肢Barré徴候陽性である。 想定される障害部位はどれか。
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正解: c
正解
c 中脳
解説
この症例では、左眼に 眼瞼下垂、散瞳、外転位 があり、これは 左動眼神経麻痺 を示している。
さらに右上肢 Barré 徴候陽性で、右上下肢の脱力もあるため、対側の錐体路障害 を合併している。
この組合せは、同側の動眼神経麻痺 と 反対側の片麻痺 をきたす Weber 症候群 に合致し、病変部位は 中脳、大脳脚付近 である。
所見の読み方
左眼瞼下垂
動眼神経支配の眼瞼挙筋障害を示す。左眼が外転位
内直筋などが働かず、外直筋優位になる。左瞳孔散大、対光反射異常
動眼神経の副交感線維障害を示す。右上下肢の脱力
左大脳脚を走る錐体路障害で説明できる。
各選択肢の検討
a 放線冠
誤り。錐体路障害は起こしうるが、動眼神経麻痺 は説明できない。b 内包
誤り。片麻痺は生じうるが、やはり 動眼神経症状 は出ない。c 中脳
正しい。動眼神経線維 と 大脳脚の錐体路 が近接するため、この症候の局在として典型である。d 橋
誤り。橋では外転神経や顔面神経の障害が問題になりやすく、動眼神経麻痺の局在とは合わない。e 延髄
誤り。延髄病変ではこのような動眼神経症状は生じない。
覚えるポイント
- 動眼神経麻痺 ＋ 反対側片麻痺 なら、まず Weber 症候群 を考える。
- Weber 症候群の局在は 中脳大脳脚。
- 脳幹の局在問題では、どの脳神経核がその高さにあるか を意識すると解きやすい。