115C56｜第115回 医師国家試験 過去問
53歳の男性。上腹部痛を主訴に来院した。24歳ころからワインや日本酒を多飲している。6か月前から上腹部に鈍痛を自覚し、2週前から痛みが増強したため受診した。意識は清明。身長165 cm、体重54 kg。体温36.4 ℃。脈拍72/分、整。血圧128/60 mmHg。腹部は平坦で、上腹部に圧痛を認める。 血液所見：赤血球 340 万、Hb 12.2 g/dL、Ht 34％、白血球 6,100、血小板 16 万。 血液生化学所見：総蛋白 6.7 g/dL、アルブミン 3.6 g/dL、総ビリルビン 1.0 mg/dL、AST 74 U/L、ALT 53 U/L、LD 291 U/L（基準 120–245）、ALP 368 U/L（基準 115–359）、γ-GT 130 U/L（基準 8–50）、アミラーゼ 44 U/L（基準 37–160）、尿素窒素 14 mg/dL、クレアチニン 0.7 mg/dL、尿酸 7.9 mg/dL、血糖 278 mg/dL、HbA1c 10.6％（基準 4.6–6.2）、総コレステロール 209 mg/dL、トリグリセリド 150 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 103 mEq/L。 腹部 CT を別に示す。 この患者への指導として適切なのはどれか。2つ選べ。
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正解: a・d
正解
a 禁酒
d 脂肪制限
解説
この症例は、長期の多量飲酒歴があり、CTで慢性膵炎に典型的な石灰化を認めることから、アルコール性慢性膵炎を考える問題です。
しかも、上腹部痛が持続していることが大きなポイントで、国試ではここから代償期の慢性膵炎と判断します。
この症例をどう考えるか
代償期か、非代償期か
慢性膵炎は、大きく
- 代償期
- 非代償期
で考えると整理しやすいです。
代償期
- 腹痛発作を繰り返す
- 膵酵素活性化による自己消化が問題になる
- 食事内容で痛みが増悪しやすい
- 指導の中心は禁酒と脂肪制限
- 治療では蛋白分解酵素阻害薬が併用されることがある
非代償期
- 膵外分泌、内分泌機能低下が前面に出る
- 脂肪便、体重減少、膵性糖尿病などが問題になる
- 必ずしも強い腹痛が前面に出ない
この症例では、HbA1c 10.6％ と高く、膵性糖尿病を示唆するのでかなり進行しています。
ただし、現在も腹痛があるため、国試的にはまだ代償期としての食事指導を選ぶ場面です。
なぜ a と d なのか
a 禁酒
慢性膵炎の最重要指導です。
アルコールは慢性膵炎の進行、腹痛の持続、再燃に強く関与するため、例外なく禁酒が必要です。
d 脂肪制限
代償期慢性膵炎では、脂肪摂取が膵酵素分泌を刺激し、痛みを悪化させやすくなります。
そのため、脂肪制限食が基本です。
国試では、具体的に
- 1回 10 g 以下
- 1日 30 g 程度
を目安に考えると整理しやすいです。
各選択肢の検討
a 禁酒
正しいです。
慢性膵炎では最も基本で重要な指導です。
b 塩分制限
誤りです。
高血圧や心不全、腹水を伴う肝硬変で重要な指導ですが、本症例で優先される内容ではありません。
c 水分制限
誤りです。
むしろ膵炎では脱水を避けることが重要で、水分制限は適切ではありません。
d 脂肪制限
正しいです。
代償期慢性膵炎の痛み対策として重要です。
e 蛋白制限
誤りです。
腎不全や肝性脳症では問題になりますが、本症例では不要です。
慢性膵炎では低栄養になりやすく、過度な蛋白制限はむしろ不適切です。
ひっかけポイント
この問題で最も間違えやすいのは、糖尿病があるから非代償期と決めつけることです。
確かに内分泌機能低下は進んでいますが、今も腹痛があることがこの問題の決め手です。
つまり、
- 糖尿病がある
- でも腹痛も続いている
- だから国試では代償期としての食事指導を選ぶ
という流れで考えると正解にたどり着きやすくなります。
国試での判断軸
慢性膵炎では、まず
腹痛が前面にある
- 代償期を考える
- 禁酒
- 脂肪制限
外分泌不全や糖尿病、低栄養が前面にある
- 非代償期を考える
- 栄養管理、酵素補充を重視する
このように整理すると迷いにくくなります。
まとめ
この症例では、アルコール性慢性膵炎の代償期として考えるのが国試的な判断です。
したがって、適切な指導は 禁酒 と 脂肪制限 です。
