115A74｜第115回 医師国家試験 過去問
85歳の女性。3週前から全身倦怠感の訴えがあった。トイレの中で倒れて肩で息をしているところを家族に発見され救急搬送された。意識は混濁。体温35.1℃。心拍数44/分。血圧80/40mmHg。呼吸数12/分。SpO2 78％（マスク5L/分酸素投与下）。顔面は浮腫状で眉毛は薄く、皮膚は乾燥している。前頸部の腫大と下腿浮腫を認めた。胸部エックス線写真を別に示す。血液検査では、TSH 160.5μU/mL（基準0.2～4.0）、FT4 0.04ng/dL（基準0.8～2.2）。 この患者で高値を認めるのはどれか。2つ選べ。
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正解: a・e
正解
a CK
e 総コレステロール
解説
この症例は、著明な甲状腺機能低下症、とくに粘液水腫性昏睡を考える場面です。
そう判断する根拠
- 低体温
- 徐脈
- 低血圧
- 意識障害
- 浮腫状顔貌
- 眉毛外側の脱落
- 乾燥皮膚
- TSH著明高値
- FT4著明低値
高齢者で進行した甲状腺機能低下症では、呼吸抑制や循環不全を伴って重症化します。
高値になりやすいもの
a CK
正しいです。
甲状腺機能低下症では筋障害を伴い、CK上昇を認めることがあります。
e 総コレステロール
正しいです。
甲状腺ホルモンが不足すると脂質代謝が低下するため、総コレステロールは上昇しやすいです。
各選択肢の検討
a CK
正しいです。甲状腺機能低下症性ミオパチーを反映して上昇しやすいです。b 血糖
誤りです。重症の甲状腺機能低下症では低血糖傾向を示すことがあります。c ナトリウム
誤りです。甲状腺機能低下症では水排泄低下などにより低Na血症をきたしやすいです。d カルシトニン
誤りです。カルシトニンは甲状腺髄様癌などで問題となる指標で、この病態とは直接関係しません。e 総コレステロール
正しいです。脂質代謝低下のため高値になります。
ひっかけポイント
この問題では、前頸部腫大があるため甲状腺疾患を疑うことは比較的容易です。
ただし、単なる慢性甲状腺機能低下症ではなく、
- 意識障害
- 低体温
- 徐脈
- 低血圧
- 低酸素血症
までそろっているので、粘液水腫性昏睡という重症型として考えることが重要です。
国試での判断軸
重症甲状腺機能低下症では、次の組合せをまとめて覚えると解きやすいです。
- CK上昇
- 総コレステロール上昇
- 低Na血症
- 低血糖傾向
- 低体温、徐脈、意識障害
まとめ
この症例は重症甲状腺機能低下症であり、高値を示しやすいのはCKと総コレステロールです。