115A73｜第115回 医師国家試験 過去問
68歳の女性。救急外来での血液検査で高カルシウム血症を指摘されたことを主訴に受診した。3日前に背部痛で救急外来を受診し、尿路結石症と診断された。高血圧症で通院中であり、尿路結石発作を過去に3回経験している。意識は清明。体温36.2℃。脈拍82/分、整。血圧156/90mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。右背部に叩打痛を認める。神経診察に異常を認めない。血液生化学所見：アルブミン3.7g/dL、Ca 11.2mg/dL、P 2.4mg/dL、副甲状腺ホルモン〈PTH〉170pg/mL（基準10～60）。腹部CTを別に示す。 この患者の検査値として適切なのはどれか。2つ選べ。
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正解: a・b
正解
a 大腿骨頸部骨密度低値
b 尿中P再吸収（％TRP）低値
解説
この症例は、高カルシウム血症、低リン血症、PTH高値、さらに尿路結石の反復がそろっており、原発性副甲状腺機能亢進症が最も考えられます。
病態の整理
PTHが過剰になると、次の変化が起こります。
- 骨吸収が亢進する
- 腎でのリン再吸収が低下する
- 腎でのビタミンD活性化が促進される
- 結果として高Ca血症になりやすい
- 尿中カルシウム排泄は増えやすく、結石の原因になる
正しい選択肢
a 大腿骨頸部骨密度低値
正しいです。
原発性副甲状腺機能亢進症では骨吸収が進み、骨密度低下を認めます。
特に皮質骨優位に障害されやすく、骨量低下がみられます。
b 尿中P再吸収（％TRP）低値
正しいです。
PTHは近位尿細管でのリン再吸収を抑制するため、％TRPは低下します。
その結果、血清リン値も低くなります。
各選択肢の検討
a 大腿骨頸部骨密度低値
正しいです。骨吸収亢進を反映します。b 尿中P再吸収（％TRP）低値
正しいです。PTH過剰による典型的変化です。c 尿中Ca排泄量減少
誤りです。原発性副甲状腺機能亢進症では、血中カルシウムが高いため尿中Ca排泄はむしろ増加しやすく、尿路結石の原因になります。
尿中Ca低値を考えるのは家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症との鑑別です。d 血中補正Ca濃度12.5mg/dL
誤りです。補正Caは
補正Ca ＝ 実測Ca ＋ 〔4.0 − アルブミン〕
で計算します。
この症例では 11.2 ＋ 0.3 ＝ 11.5mg/dL であり、12.5mg/dLにはなりません。e 血中1,25（OH）ビタミンD低下
誤りです。PTHは腎の1α水酸化酵素を刺激するため、1,25（OH）ビタミンDはむしろ上昇しやすいです。
ひっかけポイント
この問題で迷いやすいのは、PTHが腎でCa再吸収を促進するなら尿中Caは減るのではないかという点です。
しかし実際には、血中Caが高くなって濾過負荷が増えるため、総としては尿中Ca排泄は増えやすいと考えます。
国試での判断軸
高Ca血症なのにPTHが高いという時点で、まず原発性副甲状腺機能亢進症を考えます。
そのとき一緒に押さえるべき所見は次の通りです。
- 血清P低下
- ％TRP低下
- 尿路結石
- 骨密度低下
- 1,25（OH）ビタミンD上昇傾向
まとめ
この症例では、反復する尿路結石とPTH高値を伴う高Ca血症から、原発性副甲状腺機能亢進症を考えます。
適切なのは、大腿骨頸部骨密度低値と尿中P再吸収率低下です。