115A40｜第115回 医師国家試験 過去問
70歳の男性。肝腫瘍に対する肝切除術後、ICUに入室した。入室時の脈拍は80/分、整、血圧は150/84mmHgであった。翌日、朝8時に胸部不快感と強い悪心を訴えた。その後不穏状態となり、顔色は不良、全身に発汗を認める。体温37.5℃。脈拍68/分、整。血圧は80/48mmHg。SpO2 94％（マスク5L/分酸素投与下）。心音にIV音を聴取し、呼吸音は両側でwheezesを聴取する。四肢末梢に冷感を認める。術前の心電図（A）及び胸部症状出現時の心電図（B）を別に示す。ベッドサイドの心エコー検査で左室前壁と下壁に壁運動低下を認めた。 速やかに行うべきなのはどれか。
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正解: b
正解
- b 心臓カテーテル検査
解説
術後に
- 胸部不快感
- 悪心
- 発汗
- 低血圧
- 末梢冷感
- 心エコーでの壁運動低下
を認めており、まず急性冠症候群による心原性ショックを考えます。
この状況では、速やかに心臓カテーテル検査を行い、必要ならそのまま冠動脈インターベンションへ進むことが重要です。
なぜ心臓カテーテル検査か
急性冠症候群では、単に診断するだけでなく、責任病変を同定して再灌流することが救命に直結します。
この症例は術後であり、循環不全も伴っているため、時間をかけずに再灌流方針へ進む必要があります。
各選択肢の検討
a 心嚢穿刺
心タンポナーデで行う処置ですが、本症例は壁運動低下があり、病態は虚血性心疾患が中心です。b 心臓カテーテル検査
正しいです。最も速やかに行うべき対応です。c 肺血流シンチグラフィ
肺血栓塞栓症の評価で用いますが、この症例では左室壁運動異常が決め手です。d 下大静脈フィルター留置
深部静脈血栓症や肺塞栓予防の処置であり、本症例には合いません。e t-PA〈tissue plasminogen activator〉投与
血栓溶解療法ですが、術後早期で出血リスクが高く、まずはカテーテル治療が優先されます。
ひっかけポイント
術後であるため肺塞栓や出血性合併症に目が向きやすいですが、この問題では心エコーで左室前壁と下壁の壁運動低下が非常に重要です。
これは局所心筋虚血を強く示します。
覚えるポイント
- 胸部症状＋ショック＋局所壁運動異常
- なら、まず急性冠症候群を考えます。
- 術後であっても、再灌流が必要なら心臓カテーテル検査を急ぎます。