115B051｜第115回 歯科医師国家試験 過去問

正答

b、e

この問題のポイント

若年者の下顎臼歯部に生じたエナメル上皮腫に対して顎骨保存療法を行う症例です。保存的治療では再発の可能性があり、病変が下顎管に近接するためオトガイ部の知覚異常も説明します。

解説

症例は17歳で、下顎右側臼歯部の無痛性腫脹が徐々に増大しています。パノラマエックス線画像とCTでは、下顎臼歯部から下顎枝にかけて埋伏智歯を伴う広い透過性病変と骨膨隆を認めます。

病理組織像では、線維性間質内に歯原性上皮の胞巣がみられ、胞巣辺縁に円柱状細胞の柵状配列、中心部に星状網様層に似た細胞配列を認めます。これらはエナメル上皮腫に典型的です。

エナメル上皮腫は良性ですが局所浸潤性があり、顎骨内へ微小な腫瘍胞巣が残ると再発することがあります。若年者では顎骨の連続性と顔貌を保つため、開窓、摘出、掻爬などの顎骨保存療法を選ぶことがありますが、根治的切除より再発リスクが高くなるため、長期の画像経過観察が必要です。

また、病変は下顎管を圧排し、手術範囲も下歯槽神経に近接します。神経の牽引、圧迫、損傷によって、オトガイ神経領域である下唇・オトガイ部にしびれや知覚低下が生じる可能性があります。

医療安全上のポイント
術前には、再発時の追加手術、長期経過観察、関連歯の抜去、下歯槽神経障害の可能性を患者と保護者へ具体的に説明します。

画像の確認

実画像では、右下顎体から下顎枝に及ぶ大きな透過性病変が埋伏智歯を下方へ偏位させ、CTで皮質骨の膨隆・菲薄化と下顎管への近接がみられる。組織像には周辺が柵状に並ぶ歯原性上皮胞巣と中央の疎な細胞配列が確認できる。保存療法後の再発可能性と、下歯槽神経に近い操作によるオトガイ部知覚異常を説明するというb、eを支える。

選択肢の確認

a．顔貌の変形
誤り。
病変による既存の骨膨隆はありますが、顎骨保存療法は下顎骨の連続性と顔貌をできるだけ維持する目的で選択されます。本問で特に説明すべき代表的リスクは再発と知覚異常です。

b．再発の可能性
正しい。
エナメル上皮腫は良性でも局所浸潤性があり、保存的治療後には残存腫瘍から再発する可能性があります。長期の画像経過観察が必要です。

c．下唇の運動障害
誤り。
下唇の運動は主に顔面神経の下顎縁枝などが支配します。下顎管付近の手術で問題となるのは、下歯槽神経・オトガイ神経の障害による知覚異常です。

d．埋伏智歯の萌出誘導
誤り。
病変内の埋伏智歯は摘出術に伴って抜去対象となることが多く、萌出誘導を行うことが術前説明の中心ではありません。

e．オトガイ部の知覚異常
正しい。
病変および手術部位が下顎管に近接するため、下歯槽神経が障害されると下唇・オトガイ部にしびれや知覚低下が生じる可能性があります。

覚えるポイント

• エナメル上皮腫は良性だが局所浸潤性があり、再発し得る腫瘍です。
• 病理では胞巣辺縁の柵状配列と中心部の星状網様層様構造を確認します。
• 下歯槽神経障害では、下唇・オトガイ部の知覚異常が生じます。