45AM60｜第45回第2種ME技術実力検定試験過去問

スイスチーズモデルの説明として正しいのはどれか。

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正解: 3

正答

この問題では、医療安全で重要なスイスチーズモデルの考え方が問われています。

スイスチーズモデルでは、事故は1つのミスだけで起こるのではなく、複数の防止策にある弱点が重なり、危険がすり抜けた結果として発生すると考えます。

スイスチーズモデルは、事故防止策を何枚ものチーズのスライスにたとえる考え方です。

それぞれのチーズには穴があります。この穴は、防止策の弱点や不備を表します。

医療現場では、事故を防ぐために多くの安全対策があります。

これらの安全対策が何重にもあっても、それぞれに小さな弱点があります。複数の弱点が偶然一直線につながると、危険がすべての防御層を通り抜け、事故に至ります。

つまり、スイスチーズモデルは、事故を「個人のミスだけ」で説明するのではなく、複数の防御層の穴が重なった結果として考えるモデルです。

医療安全でのポイント
事故対策では、誰がミスをしたかだけでなく、なぜ安全対策をすり抜けたのかを確認します。個人の注意だけに頼らず、仕組みで防ぐことが重要です。

ひっかけポイント
1:29:300はハインリッヒの法則です。スイスチーズモデルとは別の考え方なので混同しないようにします。

1．事故の発生過程を論理和や論理積で表すこと
誤り。
論理和や論理積を用いて事故発生の条件を解析する考え方は、フォールトツリー解析などに関係します。スイスチーズモデルは、複数の防御層の弱点が重なって事故に至ることを説明するモデルです。

2．事故を引き起こす可能性がある要素をリストアップすること
誤り。
事故を引き起こす可能性のある要素を洗い出すことは、危険源の同定やリスクアセスメントに関係します。スイスチーズモデルそのものの説明ではありません。

3．事故が起こった過程を、多重の事故防止策をすり抜けたものと解釈すること
正しい。
スイスチーズモデルでは、複数の防御層にある穴が重なり、危険がすべての防止策をすり抜けたときに事故が起こると考えます。医療安全において、システム全体で事故を防ぐ考え方として重要です。

4．事故が起こった過程を、小さなミスが雪だるま式に連鎖したものと解釈すること
誤り。
小さなミスが連鎖して事故に至るという考え方は、事故の連鎖やドミノ的な説明に近いものです。スイスチーズモデルの中心は、連鎖そのものではなく、多重防御の弱点が重なることです。

5．1 件の重大事故が起こった場合に、背後に軽微な事故 29 件とヒヤリハット 300 件が存在すると想定すること
誤り。
これはハインリッヒの法則の説明です。1件の重大事故の背景には、軽微な事故やヒヤリハットが多数存在するという考え方であり、スイスチーズモデルとは異なります。