119E40｜第119回 医師国家試験 過去問
外科系脳神経外科脊髄・脊椎疾患
48歳の女性。腰痛と両下肢痛を主訴に来院した。昨日の朝、ごみ出しをした後から腰痛が出現し、両下肢にも痛みとしびれがみられた。市販の鎮痛薬を内服して様子をみていた。今朝①ベッドから起き上がるときに痛みが増強した。また、②今朝から尿が出にくくなった。③最近顔がほてったりする。④8年前に子宮頸癌に対する手術を受けた。喫煙歴はない。飲酒は夫と週にワイン1本を飲む。⑤この1年間で体重が4kg増加した。意識は清明。身長152cm、体重68kg。体温36.8℃。脈拍80/分、整。血圧124/76 mmHg。呼吸数22/分。SpO2 98%（room air）。頭頸部と胸腹部に異常を認めない。肛門括約筋の収縮は減弱している。両側足関節底屈筋力の低下を認める。会陰部に知覚障害がある。腰部に強い痛みがあり、両臀部から大腿後面にかけて強い痛みとしびれを認める。上肢腱反射は正常。下肢では両側のアキレス腱反射が減弱している。 下線部の病歴のうち、緊急性が高いのはどれか。
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正解: b
正解
b ②（今朝から尿が出にくくなった）
解説
この症例では、腰痛に加えて両下肢痛、会陰部の知覚障害、肛門括約筋収縮低下、両側アキレス腱反射低下を認めており、馬尾症候群 が強く疑われます。
その中でも 排尿障害 は緊急性が極めて高い red flag で、速やかな画像評価と外科的減圧を考える所見です。
判断のポイント
- 馬尾症候群では、排尿障害、便失禁、会陰部知覚障害、両側性の下肢症状が重要です。
- 「尿が出にくい」は、尿閉の前段階を含み、神経障害の進行を示します。
- 見逃すと膀胱直腸障害が後遺するため、最も急いで対応すべき病歴です。
各選択肢の検討
- a ①（ベッドから起き上がるときに痛みが増強した）
腰痛ではよくみられる訴えで、これだけでは緊急性は高くありません。 - b ②（今朝から尿が出にくくなった）
正解です。馬尾症候群を示唆する最重要の red flag です。 - c ③（最近顔がほてったりする）
更年期症状などを考えますが、今回の神経学的緊急性とは結びつきません。 - d ④（8年前に子宮頸癌に対する手術を受けた）
悪性腫瘍の既往は red flag ではありますが、現時点で最も緊急なのは現在進行中の排尿障害です。 - e ⑤（この1年間で体重が4kg増加した）
急性の神経学的緊急性を示す情報ではありません。
国試のポイント
腰痛問題で最優先の red flag は 排尿・排便障害と会陰部知覚障害 です。
これがあれば 馬尾症候群 を疑って緊急対応します。