119D54｜第119回 医師国家試験 過去問
日齢3の男児。腹部膨満と胆汁性嘔吐を認めたため産科診療所から紹介され受診した。在胎39週、体重3,300gで出生した。日齢1から母乳を開始し、日齢2から腹部膨満が出現し、夜間から胆汁性嘔吐を認めた。身長52cm、体重3,100g。体温37.2℃。脈拍112/分、整。血圧80/48 mmHg。呼吸数30/分。大泉門の軽度陥凹を認めた。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は膨満している。立位の腹部エックス線写真と注腸造影像とを別に示す。 診断はどれか。
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正解: e
正解
e 先天性小腸閉鎖症
判断のポイント
この症例では、
- 生後早期からの胆汁性嘔吐
- 腹部膨満
- 哺乳開始後に症状が明らかになった
- 脱水傾向
という所見から、まず腸管閉塞を考えます。
新生児の胆汁性嘔吐は、腸閉塞をまず疑うべき危険徴候です。
その中で、この経過と画像所見から最も考えやすいのは先天性小腸閉鎖症です。
なぜ先天性小腸閉鎖症か
小腸閉鎖症では、腸内容が閉塞部より先へ進めないため、
- 胆汁性嘔吐
- 腹部膨満
- 哺乳不良
を生後早期から来します。
注腸造影は、結腸が細く未使用のようにみえることがあり、下流の腸が使われていない閉塞性病変の診断に役立ちます。
この問題も、そのような機序を前提にしています。
各選択肢の検討
a 鎖肛
生下時の肛門診察で気づかれることが多く、胆汁性嘔吐が主症状になるのは典型的ではありません。b 腸回転異常症
胆汁性嘔吐の重要な鑑別ですが、腸軸捻転を伴うとより急激で重篤な経過になりやすく、この問題では小腸閉鎖症の像が想定されています。c Hirschsprung病
主徴は胎便排泄遅延や慢性便秘であり、胆汁性嘔吐を主訴とする生後早期の急性閉塞としては典型的ではありません。d 新生児壊死性腸炎
早産児や低出生体重児に多く、腸管壁内ガスなどが問題になります。本症例とは背景が合いません。e 先天性小腸閉鎖症
正しい選択肢です。生後早期の胆汁性嘔吐と腹部膨満の典型です。
ひっかけポイント
新生児の胆汁性嘔吐では、腸回転異常症と小腸閉鎖症がよく比較されます。
どちらも重要ですが、この問題では、出生直後からの閉塞症状と注腸造影の使い方から、器質的閉鎖を考える流れです。
また、Hirschsprung病は新生児外科で頻出ですが、キーワードは胎便排泄遅延です。
胆汁性嘔吐が前景のときは、より上流の閉塞を考えることが大切です。
国試での判断軸
- 新生児
- 胆汁性嘔吐
- 腹部膨満
- 哺乳後に悪化
この組合せなら、まず消化管閉塞を考え、その中で画像と経過から先天性小腸閉鎖症を選びます。
まとめ
この症例の診断は、先天性小腸閉鎖症です。