119D40｜第119回 医師国家試験 過去問
6歳の女児。腰痛を主訴に母親に連れられて来院した。2週間前から腰痛が出現し、徐々に歩行困難となったため受診した。意識は清明。身長115cm、体重20kg。体温36.2℃。脈拍88/分、整。血圧88/60 mmHg。SpO2 99%（room air）。眼瞼結膜は貧血様で、眼球結膜に黄染を認めない。咽頭に発赤を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。背部に発赤や腫脹を認めない。胸腰椎移行部に圧痛と叩打痛を認める。 血液所見：赤血球298万、Hb8.2g/dL、Ht26%、網赤血球2%、白血球2,700（分葉核好中球17%、好酸球1%、好塩基球1%、単球4%、リンパ球66%、芽球11%）、血小板5.9万。 血液生化学所見：総蛋白6.7g/dL、AST45U/L、ALT19U/L、LD465U/L（基準170～320）、ALP680U/L（基準460～1,250）、尿素窒素19mg/dL、クレアチニン0.4mg/dL、尿酸6.8mg/dL、Ca9.8mg/dL、P4.7mg/dL。CRP1.7mg/dL。 脊椎エックス線写真を別に示す。 基礎疾患の確定診断に有用な検査はどれか。
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正解: a
正解
a 骨髄検査
まず疑う基礎疾患
この症例では、
- 腰痛、歩行困難
- 貧血
- 血小板減少
- 白血球減少
- 末梢血に芽球 11％
- LD高値
という所見から、まず急性白血病、特に小児で頻度の高い急性リンパ性白血病、ALLを考えます。
腰痛や歩行困難は、白血病に伴う骨痛や脊椎病変で説明できます。
なぜ骨髄検査か
急性白血病の確定診断には、骨髄検査が必須です。
骨髄中の芽球割合を確認し、さらに
- 形態
- 免疫表現型
- 染色体、遺伝子異常
を評価することで診断と病型分類を行います。
この症例で骨髄検査が必要な理由
末梢血に芽球が出ている時点で、骨髄の異常を強く疑います。
さらに、赤血球、白血球、血小板の複数系統に異常があり、骨髄での正常造血が障害されていると考えられます。
したがって、基礎疾患を確定するには骨髄検査が最も重要です。
各選択肢の検討
a 骨髄検査
正しい選択肢です。白血病の確定診断に必須です。b 腰椎MRI
脊椎病変の局所評価には有用ですが、基礎疾患そのものの確定診断にはなりません。c 脳脊髄液検査
白血病確定後の中枢神経浸潤評価では重要ですが、まず最初の確定診断は骨髄検査です。d 骨シンチグラフィ
骨病変の分布をみる補助検査にはなりえますが、白血病の確定診断はできません。e 腰椎骨塩定量検査
骨密度評価の検査であり、この症例の本質的診断にはつながりません。
ひっかけポイント
主訴が腰痛なので、画像検査を選びたくなる問題です。
しかし国試では、主訴よりも全身所見と血液所見を優先して考えることが重要です。
この症例では、腰痛の背景に単なる整形外科疾患ではなく、血液疾患が隠れています。
国試での判断軸
- 小児の骨痛、腰痛
- 貧血
- 血小板減少
- 芽球出現
この組合せを見たら、まず急性白血病を考え、確定には骨髄検査を選びます。
まとめ
この症例の基礎疾患の確定診断に有用なのは、骨髄検査です。