119A35｜第119回 医師国家試験 過去問
48歳の女性。息切れを主訴に来院した。6か月前から労作時の息切れを自覚するようになり徐々に悪化してきた。最近は軽労作でも息切れが激しく、さらに動悸も自覚するようになったため受診した。7歳時に発熱と関節痛が続き小学校を長期間欠席した。その際に輪のような形の赤い皮疹が出現したことを記憶している。5年前に子宮体癌の手術歴がある。数日前から、う歯治療を実施している。喫煙は20歳から10本/日を5年間、以後は禁煙している。飲酒は機会飲酒。父は80歳時に急性心筋梗塞で死亡。母は78歳時に脳梗塞で死亡。 意識は清明。体温36.2℃。脈拍92/分、不整。血圧124/82 mmHg。呼吸数16/分。SpO₂ 95%（room air）。軽度の頸静脈の怒張を認める。心音はⅠ音が亢進し、心尖部で拡張中期ランブルを聴取する。両肺に coarse crackles を聴取する。両下肢に軽度の浮腫を認める。 血液所見：赤血球460万、Hb13.3 g/dL、Ht42%、白血球12,800、血小板21万。 血液生化学所見：CK61 U/L（基準41～153）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、BNP189 pg/mL（基準18.4以下）。CRP0.1 mg/dL。 経胸壁心エコー検査の傍胸骨長軸像を別に示す。 この患者の疾患の発症に関与している病歴はどれか。
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正解: a
正解
a 7歳時の発熱
解説
心尖部の拡張中期ランブル、Ⅰ音亢進、心不全徴候から、まず僧帽弁狭窄症を考える。僧帽弁狭窄症の代表的原因は、急性リウマチ熱後のリウマチ性心疾患である。
本症例では、7歳時に発熱、関節痛、輪状の紅斑を認めており、これは急性リウマチ熱を強く示唆する。小児期の急性リウマチ熱の後、長い経過を経て僧帽弁狭窄症を発症することがあるため、この病歴が最も関連する。
各選択肢
a 7歳時の発熱
正しい。急性リウマチ熱を示唆し、僧帽弁狭窄症の発症に関与する。b 5年前の子宮体癌
本症例の弁膜症発症とは関係しない。c 数日前のう歯治療
感染性心内膜炎の契機として問題になることはあるが、僧帽弁狭窄症の発症原因ではない。d 過去の喫煙歴
動脈硬化には関連するが、リウマチ性僧帽弁狭窄の原因ではない。e 父親の心筋梗塞
虚血性心疾患の家族歴であり、本症例の弁膜症発症とは直接関係しない。
覚えるポイント
- 拡張中期ランブルは僧帽弁狭窄症を示唆する。
- 小児期の発熱、関節痛、輪状紅斑は急性リウマチ熱の手がかりである。
- リウマチ性心疾患では、成人期に僧帽弁狭窄症として表面化することがある。