119A21｜第119回 医師国家試験 過去問
38歳の女性。尿検査の異常を指摘され来院した。3年前に2型糖尿病と診断され、自宅近くの医療機関にて内服治療中である。糖尿病網膜症はない。2年前に尿潜血陽性を指摘された。3か月前から尿蛋白も認め、精査のため紹介受診した。 身長152cm、体重76kg。血圧124/70 mmHg。口蓋扁桃に腫大を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。下腿に圧痕性浮腫を認めない。 【尿所見】蛋白2＋、潜血2＋、尿蛋白/Cr比1.8 g/gCr、尿沈渣 赤血球20～29/HPF。 【血液所見】赤血球383万、Hb11.6 g/dL、Ht36%、白血球7,300、血小板25万。 【血液生化学所見】総蛋白7.0 g/dL、アルブミン4.0 g/dL、AST24 U/L、ALT30 U/L、LD155 U/L（基準124～222）、γ-GT20 U/L（基準9～32）、尿素窒素16 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、尿酸5.7 mg/dL、血糖98 mg/dL、HbA1c6.1%（基準4.9～6.0）、総コレステロール170 mg/dL、トリグリセリド97 mg/dL、Na142 mEq/L、K4.0 mEq/L、Cl107 mEq/L。 【免疫血清学所見】CRP0.1 mg/dL、抗核抗体陰性、血清補体値（CH50）35 U/mL（基準30～40）。 腎生検のPAS染色標本を別に示す。 最も考えられる疾患はどれか。
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正解: a
正解
a IgA腎症
解説
持続する顕微鏡的血尿に蛋白尿を伴い、さらに扁桃腫大を認めることから、最も考えやすいのはIgA腎症である。IgA腎症は、上気道や扁桃病変との関連がよく知られ、尿所見では血尿優位に蛋白尿を伴うことが多い。
腎生検でも、メサンギウム領域優位の変化を考える所見であり、IgA腎症に合致する。
糖尿病腎症ではない理由
糖尿病はあるものの、罹病期間が短いうえに糖尿病網膜症がない。また、本症例では血尿が先行しており、これは糖尿病腎症としては非典型的である。
糖尿病腎症で典型的なのは、持続性蛋白尿が主体で、顕著な血尿は目立たない。生検でもKimmelstiel-Wilson病変を示す方向ではない。
各選択肢
- a IgA腎症
正しい。血尿、蛋白尿、扁桃病変、腎生検所見が合う。 - b 糖尿病腎症
誤り。糖尿病歴が短く、網膜症がなく、血尿先行で非典型的である。 - c 急性間質性腎炎
誤り。発熱、発疹、好酸球増多などを伴うことが多く、本症例とは合わない。 - d 巣状分節性糸球体腎炎
誤り。蛋白尿はみられるが、IgA腎症をより強く示唆する所見がそろっている。 - e 膜性増殖性糸球体腎炎
誤り。補体低下を伴いやすく、本症例では補体正常で考えにくい。
覚えるポイント
- IgA腎症は、血尿優位の尿異常が重要である。
- 扁桃病変や上気道感染との関連を押さえる。
- 糖尿病があっても、血尿先行なら糖尿病腎症だけで決めないことが大切である。