118E32｜第118回 医師国家試験 過去問
34歳の女性。発熱と皮疹を主訴に来院した。昨日から咽頭痛があったが、日常生活は普通に送っていた。本日からガタガタ震える悪寒を伴う39.6 ℃の発熱、頭痛、悪心および関節痛を認める。生来健康である。意識は清明。身長165 cm、体重60 kg。体温39.8 ℃。脈拍120/分、整。血圧90/58 mmHg。呼吸数28/分。SpO₂ 96％（room air）。瞳孔は左右差なく、対光反射は正常。眼球結膜に点状出血と黄染とを認める。口腔内はやや乾燥している。咽頭は発赤を認めない。頸静脈の怒張を認めない。項部硬直を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、腸雑音を聴取する。肝・脾を触知しない。両上肢手掌と下肢足底とにびまん性の出血斑を認める。入院時の血液培養からグラム陰性球菌を認めた。 最も可能性の高い原因微生物はどれか。
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正解: e
正解
e Neisseria meningitidis
診断の考え方
この症例では、
- 高熱、悪寒、頭痛
- 項部硬直
- 血圧低下
- 出血斑
- 血液培養でグラム陰性球菌
という所見から、髄膜炎菌による髄膜炎菌血症、髄膜炎をまず考えます。
特に重要なのは、手掌や足底まで及ぶ出血斑です。
これは髄膜炎菌感染でみられる紫斑、点状出血として非常に典型的で、敗血症や DIC を示唆します。
なぜ Neisseria meningitidis か
Neisseria meningitidis はグラム陰性双球菌であり、
- 細菌性髄膜炎
- 髄膜炎菌血症
- ショック
- 紫斑性皮疹
を来す代表的な起炎菌です。
項部硬直があることから髄膜刺激症状も説明でき、血圧低下と出血斑は重症の敗血症像と合います。
進行例では Waterhouse-Friderichsen 症候群も問題になります。
各選択肢の整理
a Escherichia coli
グラム陰性桿菌であり、まず形態が一致しません。b Group A Streptococcus
A 群溶連菌はグラム陽性球菌です。グラム陰性球菌という条件に合いません。c Moraxella catarrhalis
グラム陰性双球菌ですが、主な病原性は上気道感染や COPD 増悪です。髄膜炎、ショック、紫斑性皮疹の組合せは典型的ではありません。d Neisseria gonorrhoeae
淋菌もグラム陰性双球菌ですが、播種性淋菌感染では皮疹や関節症状を来すことはあっても、髄膜炎と敗血症性ショックを主体とする病像は一般的ではありません。e Neisseria meningitidis
正解です。髄膜刺激症状、出血斑、ショック、グラム陰性球菌という所見が最もよく一致します。
ひっかけポイント
グラム陰性球菌というだけで淋菌と迷うことがありますが、この問題では
- 項部硬直
- 紫斑
- ショック
が決め手です。
髄膜炎菌は皮疹を伴う重症敗血症を起こしやすいことを押さえておくと解きやすくなります。
覚えるポイント
高熱、項部硬直、紫斑、グラム陰性双球菌を見たら、まず Neisseria meningitidis を考えます。